Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) — патологический механизм, который является общим для многих глазных заболеваний. Она характеризуется ростом новообразованных кровеносных сосудов из хориоидеи в субретинальный эпителий и/или субретинальное пространство1.

ХНВ наиболее часто развивается при возрастной макулярной дистрофии (ВМД) у людей старше 50 лет и служит одной из ведущих причин слепоты2.

ХНВ другой этиологии встречается реже, преимущественно у пациентов трудоспособного возраста. Чаще она бывает мультифокальной, иногда юкста- или экстрафовеальной локализации с рецидивирующим течением3,4.

Классификация по Age-Related Eye Disease Study (AREDS) [18], принятая в клинических исследованиях и также используемая в клинической практике, выделяет стадии:

  1. Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) — это отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон);
  2. Раннюю стадию ВМД (категория 2 AREDS, ранняя сухая форма ВМД) — это множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки;
  3. Промежуточную стадию ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная сухая форма ВМД) — это множество друз среднего размера, по крайней мере одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон), или ГА, не затрагивающая центральной ямки;
  4. Позднюю стадию ВМД (категория 4 AREDS) — характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин):
    • наличием ГА, затрагивающей центральную зону глазного дна, — атрофическая (сухая) форма;
    • наличием ХНВ с различными проявлениями (отслойкой НЭ и/или ПЭ, отеком НЭ, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами и другими) — влажная (неоваскулярная, экссудативная) форма ВМД;
    • образованием рубцово-атрофических изменений (исход влажной формы ВМД).

На основании локализации ХНВ подразделяют на следующие типы:

  •  
    ХНВ 1 типа — локализуется под ПЭ (соответствует скрытой ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ).
  •  
    ХНВ 2 типа — локализуется над ПЭ (соответствует классической ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ).
  •  
    К ХНВ 3 типа относят РАП, которая характеризуется началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ.

ХНВ 1 типа

Новообразованные сосуды развиваются под РПЭ (рис. 1).

ХНВ 1 типа

Рисунок 1. ХНВ 1 типа: черные стрелки показывают рост новых капилляров из хориокапилляров через мембрану Бруха и между базальной мембраной РПЭ и утолщенным и дегенеративно измененным внутриколлагеновым слоем мембраны Бруха

ХНВ 2 типа

Новообразованные сосуды пенетрируют комплекс РПЭ/мембрану Бруха и прорастают в субретинальное пространство над РПЭ (рис. 2).

ХНВ 2 типа

Рисунок 2. ХНВ 2 типа: черные стрелки показывают рост новых капилляров из хориокапилляров через дефект в локально поврежденной мембране Бруха в пространство под нейроэпителием вдоль участка пролиферирующего

 

Патогенез субретинальной неоваскуляризации

Фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) рассматривают как ключевое звено в развитии ХНВ (рис. 3).

Патогенез субретинальной неоваскуляризации

Рисунок 3. Патогенез субретинальной неоваскуляризации

 

Роль VEGF в формировании ХНВ

VEGF — это мощный митоген для эндотелиальных клеток, стимулирующий пролиферацию, миграцию и формирование каналов, что в свою очередь приводит к росту новых кровеносных сосудов. С повышенной выработкой VEGF связано развитие многих глазных заболеваний, таких как ВМД, диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных и окклюзия вен сетчатки7.

VEGF связан со множеством цитокинов в каскаде воспаления, таких как8:

  •  
    NF-κB;
  •  
    ИЛ-1β;
  •  
    TNF-α;
  •  
    ИЛ-6;
  •  
    ИЛ-8;
  •  
    TGF-β2.

Макрофаги, концентрирующиеся вокруг неоваскулярных каналов, продуцируют TNF-α, который стимулирует продукцию VEGF РПЭ1,9. VEGF рассматривают как ключевую молекулу в развитии ХНВ2,8,10.

 

Неоваскулярная ВМД, патологическая миопия и редкие формы ХНВ

Неоваскулярная ВМД (нВМД) — офтальмологическое заболевание, развивающееся у пациентов старше 50 лет, среди которых наиболее часто наблюдается ХНВ3,11.

Для нВМД характерно:

  •  
    представляет собой 20% всех случаев ВМД и является причиной 80% случаев потери зрения12;
  •  
    чаще поражает один глаз;
  •  
    часто сопровождается резким снижением остроты зрения12;
  •  
    несколько факторов, включая VEGF, стимулируют рост ХНВ при нВМД12.

Патологическая миопия

Встречается у пациентов моложе 50 лет. Распространенность в мире — до 3%, является третьей наиболее частой причиной слепоты13.

Патологическая миопия — вторая наиболее частая причина ХНВ (5,2–11,3%), а в популяции более молодых пациентов — основная причина13.

Редкие формы ХНВ

Редкие формы ХНВ, как правило, встречаются у пациентов трудоспособного возраста моложе 50 лет и являются причиной потери зрения, также могут быть рецидивирующими3,14.

Причины редких форм ХНВ:

  •  
    Центральная серозная хориоретинопатия.
  •  
    Разрыв хориоидеи.
  •  
    Паттерн-дистрофия пигментного эпителия сетчатки.
  •  
    Макулярные телеангиэктазии 2 типа.
  •  
    Ретинальная ангиоматозная пролиферация.
  •  
    Вителлиформная макулярная дистрофия взрослых.
  •  
    Наследственные («семейные») друзы.
  •  
    Ангиоидные полосы.
  •  
    Хориоидальная гемангиома.
  •  
    Травма.
  •  
    Псевдовителлиформная макулярная дистрофия.
  •  
    Болезнь Беста.
  •  
    Болезнь Штаргардта.
  •  
    Хориоидальный невус.
  •  
    Рубец после хирургии.
  •  
    Полипоидная хориоидальная васкулопатия.

 

Миопическая ХНВ

Миопическая ХНВ (мХНВ) обладает рядом специфических характерных признаков, отличающих ее от других подобных заболеваний, например от нВМД.

Для мХНВ характерны:

  •  
    молодой возраст пациентов;
  •  
    сопутствующие дегенеративные миопические изменения на глазном дне;
  •  
    малые размеры самого очага ХНВ;
  •  
    «классический» тип субретинальной неоваскулярной мембраны;
  •  
    минимально выраженный отек сетчатки;
  •  
    слабо выраженный геморрагический компонент в зоне поражения;
  •  
    выраженный положительный ответ на антиангиогенную терапию в виде значительного улучшения зрительных функций при минимальной кратности интравитреальных инъекций32.

Патогенез

Точный патогенез мХНВ на данный момент остается неизвестным, но существует несколько теорий22–28:

  •  
    Механическая теория:
    •  
      Прогрессивное/избыточное удлинение передне-заднего отрезка глаза.
    •  
      Образование «лаковых трещин».
    •  
      Дисрегуляция ангиогенных факторов (VEGF).
    •  
      Стимуляция секреции VEGF пигментным эпителием за счет механического растяжения глаза.
  •  
    Наследственно дегенеративная теория:
    •  
      Генетически детерминированное развитие патологической миопии.
  •  
    Гемодинамическая теория:
    •  
      Диффузное истончение хориоидеи и нарушение ее перфузии.
    •  
      Развитие ишемии за счет снижения хориоидальной перфузии.
    •  
      Дисбаланс факторов ангиогенеза (VEGF).

Критерии постановки диагноза ВМД*

Отсутствие ВМД — отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон).

Ранняя стадия ВМД — множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки.

Промежуточная стадия ВМД — множество друз среднего размера, по крайней мере одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон), или ГА, не затрагивающая центральной ямки.

Атрофическая форма ВМД (поздняя стадия ВМД) — наличие ГА, затрагивающей центральную зону глазного дна.

Влажная форма ВМД (поздняя стадия ВМД):

  • наличие ХНВ с различными проявлениями (интра- и/или субретинальная жидкость и/или неоваскулярная отслойка ПЭ, геморрагия, твердые (липидные) экссудаты и другие);
  • рубцово-атрофические изменения в макуле (исход влажной формы ВМД).

Примечание.

* С использованием рекомендаций AREDS.

Диагностика

  •  
    Осмотр глазного дна.
  •  
    Флуоресцентная ангиография:
    •  
      Основной метод диагностики мХНВ.
    •  
      Оценка стадии и активности мХНВ.
    •  
      Гиперфлуоресценция в ранней и промежуточной фазе и, в отличие от нВМД, минимальный ликедж в поздней фазе.
  •  
    Ангиография с индоцианином зеленым.
  •  
    Оптическая когерентная ангиография:
    •  
      Основной метод диагностики мХНВ.
    •  
      Гиперрефлективный очаг.
    •  
      Имеет ограничения в ряде клинических ситуаций при мХНВ (например, тонкая хориоидея и минимальный ликедж) → необходимо сочетать с ФАГ.
  •  
    Аутофлюоресценция.

Лечение

  •  
    Лазерная коагуляция сетчатки:
    •  
      Единственный метод терапии долгие годы.
    •  
      Эффективна только при экстрафовеальных поражениях22.
    •  
      Кратковременный эффект стабилизации остроты зрения22,29,30.
  •  
    Хирургия (удаление СНМ/транслокация макулы):
    •  
      Более не является предпочтительным методом терапии для большинства пациентов по причине наличия менее инвазивных манипуляций22.
    •  
      В редких случаях может быть эффективна при фовеальном фиброзе или при отсутствии ответа на другие виды терапии22.
  •  
    Фотодинамическая терапия (ФДТ):
    •  
      В прошлом стандарт терапии.
    •  
      Позволяет стабилизировать, но не улучшать остроту зрения22,31.
  •  
    Anti-VEGF терапия32:
    •  
      Ранибизумаб (одобрен к применению при мХНВ в РФ с 2014 г.).
    •  
      Афлиберцепт (одобрен к применению при мХНВ в РФ с 2017 г.).

 

Источники:

  1. Wet AMD Progression and Treatment poster; The Angiogenesis Foundation. https://angio.org/ Accessed at Aug, 28 2019
  2. Stuart, A et al. BMJ Open 2015;5:e007746.
  3. Miller DG & Singerman LJ. Optom Vis Sci 2006;83:316-325.
  4. Carneiro, AM et al. Ophthalmologica 2011;225:81-88.
  5. Gass JDM. Am J Ophthalmol. 1994;118:285-98.
  6. Freund KB, et al. Retina. 2010;30:1333–1349.
  7. Penn JS, et al. Prog Retin Ey e Res. 2008; 27: 331-71.
  8. Gulati N, et al. Br J Ophthalmol 2011;95:162-165.
  9. Oh H, et al. Inv est Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:1891-8.
  10. Adamis PA & Shima DT. Retina 2005; 25:111-8.
  11. Cohen SY, et al. Ophthalmology 1996;103:1241–1244.
  12. Rapid diagnosis in ophthalmology, Retina by Rogers, AH, and Duker, JS. Series ed. Duker JS and Macsai MS. 2008;pp 16-18. Elsev ier Inc.
  13. Wong TY, et al. Am J Ophthalmol 2014;157:9–25.
  14. Spaide RF. Curr Opin Ophthalmol 1999;10:177–81.
  15. T.Y .Y .Lai et al. Retina 38:1464–1477, 2018.
  16. Silv a R. Ophthalmologica 2012;228:197-213.
  17. Gao LQ, et al. Arch Ophthalmol 2011;129:1199-204.
  18. Liu HH, et al. Ophthalmology 2010;117:1763-8.
  19. Curtin BJ, Karlin DB. Trans Am Ophthalmol Soc 1970;68:312-34.
  20. Hayashi K, et al. Ophthalmology 2010;117:1595-611.
  21. Neelam K, et al. Prog Retin Ey e Res 2012;31:495-525.
  22. Ohno-Matsui K, et al. Br J Ophthalmol 2003 87:570-73.
  23. Tong J-P, et al. Am J Ophthalmol 2006;141:456-62.
  24. Kim YM, et al. Eye 2011;25:937-46.
  25. Seko Y , et al. Inv est Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 3287–3291.
  26. Kobay ashi T, Ikuno Y . Br J Ophthalmol 2010; 94: 611–615.
  27. Aky ol N. Can J Ophthalmol 1996; 31: 113–119.
  28. Virgili G, et al. Cochrane DatabaseSyst Rev 2005;4:Art. No.:CD004765.
  29. Parodi MB, et al. Arch Ophthalmol 2010;128:437-42.
  30. Blinder KJ, et al. Ophthalmology 2003;110:667-73.
  31. Mitry D, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250:3-13.
  32. А. Г. Щуко, Н. В. Зайцева, Т. Н. Юрьева и др. Влияние иммунологических факторов на механизмы формирования миопической хориоидальной неоваскуляризации. Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 5-14.

400909/LUX/WEB/03.23/0

 

Оцените материал: 
Средняя оценка: 5 (1 vote)
Офтальмология
×

Ask Speakers

×

Medical Information Request