Основные принципы терапии ИТП

Цель лечения — устранение геморрагического синдрома и улучшение состояния больного при достижении хорошего качества жизни, а не нормализация количества тромбоцитов.

Количество тромбоцитов Значение
≥ 100,0 × 109 Полностью обеспечивает гемостаз и позволяет проводить оперативные вмешательства и родоразрешение без риска развития кровотечений
> 50 × 109 Безопасная концентрация тромбоцитов, протекающая без спонтанного геморрагического синдрома. При появлении признаков кровоточивости при таком количестве тромбоцитов следует искать дополнительный провоцирующий фактор или учитывать наличие сосудистой патологии у пациентов преклонного возраста
30–50 × 109 Лечение следует проводить только при наличии геморрагических проявлений
< 10,0 × 109 Критическое для развития опасных для жизни геморрагических проявлений содержание тромбоцитов. Пациенты с такой тромбоцитопенией нуждаются в безотлагательной терапии, независимо от степени клинических проявлений геморрагий

 

Показания к госпитализации

  •  
    Геморрагический синдром III–IV степени;
  •  
    Глубокая тромбоцитопения не более 20,0 × 109/л при наличии выраженного геморрагического синдрома в анамнезе;
  •  
    Наличие отягощающих состояние больного сопутствующих заболеваний;
  •  
    Осложнения от проводимой терапии;
  •  
    Несоблюдение пациентом лечебного режима в амбулаторных условиях.

 

Лечение впервые диагностированной ИТП с низким уровнем тромбоцитов

Тромбоциты < 30–50 × 109
  Геморрагический синдром есть Геморрагического синдрома нет
1 линия терапии

ГКС:

  • Преднизолон
  • Метилпреднизолон
  • Дексаметазон
ВВИГ Динамическое наблюдение Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом
2 линия терапии Спленэктомия

Элтромбопаг (Револейд®)

Ромиплостим (Энплейт)

 

Лечение персистирующей формы ИТП с низким уровнем тромбоцитов

Тромбоциты < 30–50 × 109
  Геморрагический синдром есть Геморрагического синдрома нет
1 линия терапии

ГКС:

  • Преднизолон
  • Метилпреднизолон
  • Дексаметазон
ВВИГ Динамическое наблюдение Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом
2 линия терапии Спленэктомия

Элтромбопаг (Револейд®)

Ромиплостим (Энплейт)

3 линия терапии Ритуксимаб*

Примечание.

* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.

 

Лечение хронической ИТП с низким уровнем тромбоцитов (длительность болезни > 12 мес.)

Тромбоциты < 30–50 × 109
  Геморрагический синдром есть Геморрагического синдрома нет
1 линия терапии

ГКС:

  • Преднизолон
  • Метилпреднизолон
  • Дексаметазон
ВВИГ Динамическое наблюдение Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом
2 линия терапии Спленэктомия

Элтромбопаг (Револейд®)

Ромиплостим (Энплейт)

3 линия терапии Ритуксимаб* Другая иммуносупрессивная терапия

Примечание.

* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.

 

Алгоритм терапии взрослых пациентов с ИТП

Алгоритм терапии взрослых пациентов с ИТП

Примечание.

* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.

 

Факторы, учитываемые в процессе принятия решения о лечении ИТП

  •  
    Наличие активных кровотечений.
  •  
    Уровень тромбоцитов.
  •  
    Возраст пациента.
  •  
    Коморбидность.
  •  
    Образ жизни пациента и связанный с ним риск кровотечений.
  •  
    Наличие дополнительных факторов риска кровотечений (например, уремии, хронических заболеваний печени).
  •  
    Предсказуемые нежелательные эффекты предлагаемого метода терапии.
  •  
    Предпочтения самих пациентов.

Терапию всегда следует подбирать индивидуально для конкретного пациента.

 

Критерии оценки ответа на терапию ИТП

Полный ответ (ПО) Количество тромбоцитов более или равно 100 × 109/л при отсутствии кровотечений
Ответ (О) Количество тромбоцитов менее или равно 30 × 109/л или увеличение начального количества в 2 раза при отсутствии кровотечений
Отсутствие ответа Количество тромбоцитов менее 30 × 109/л или увеличение начального количества менее чем в 2 раза или продолжающееся кровотечение; зависимость от кортикостероидов
Время ответа Срок от начала терапии до достижения ПО или О
Потеря ПО Снижение количества тромбоцитов ниже 100 × 109/л или возобновление геморрагического синдрома
Потеря О Снижение количества тромбоцитов ниже 30 × 109/л или до уровня, менее чем в 2 раза превышающего исходное количество тромбоцитов, или начало кровотечения
Длительность ответа Время, прошедшее от достижения ответа на лечение до его потери
Кортикостероидная зависимость Необходимость постоянного или многократного введения кортикостероидов в течение как минимум 2 месяцев для поддержания количества тромбоцитов на уровне 30 × 109/л или выше и/или во избежание кровотечения (пациенты с кортикостероидной зависимостью считаются не отвечающими)

 

Глюкокортикостероиды (ГКС)

  •  
    70–80% — эффективность первого курса терапии ГКС.
  •  
    Только у 20–30% отмечается стойкая ремиссия, однако у большинства пациентов возникает рецидив через несколько недель или месяцев после прекращения лечения.
  •  
    У 86% отмечается эффективность высоких доз дексаметазона с сохранением ответа в течение 8 месяцев.
  •  
    У 50% больных с впервые выявленной ИТП отмечается стойкий ответ при лечении дексаметазоном.
  •  
    Эффективность ГКС ограничена дозозависимыми НЯ: снижение толерантности к глюкозе, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко–Кушинга, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит и эзофагит, кровотечения и перфорация желудка и кишечника, метеоризм, артериальная гипертензия, гиперкоагуляция, бессонница, икота, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, развитие вторичных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышение массы тела, остеопороз, гипер-/гипопигментация кожи, генерализованные и местные аллергические реакции.
  •  
    Относительными противопоказаниями для назначения ГКС являются: сахарный диабет, тяжелые формы артериальной гипертензии, аритмии, инфекционные заболевания, психические расстройства. Лечение можно проводить на фоне назначения инсулина и гипотензивных препаратов.
  •  
    Терапия ГКС требует назначения сопутствующих препаратов: антацидные препараты для профилактики стероидассоциированных гастритов и язвенной болезни; препараты калия для профилактики стероидассоциированной гипокалиемии.

Побочные эффекты длительного приема ГКС превосходят преимущества их применения4–6.

  • снижение минеральной плотности кости
  • артериальная гипертензия
  • нарушение углеводного обмена (повышение уровня гликемии)
  • усиление аппетита/увеличение массы тела
  • поведенческие и когнитивные расстройства (колебания настроения, ухудшение памяти, бессонница)

Пациенты с ИТП, получающие ГКС, больше обеспокоены побочными явлениями лечения, нежели основным проявлением заболевания (кровотечениями)6.

 

Внутривенный человеческий иммуноглобулин

Механизм действия
  •  
    Блокировка Fc-рецепторов мононуклеаров макрофагальной системы селезенки, что препятствует преждевременной элиминации покрытых AТ тромбоцитов
  •  
    Иммуномодулирующее действие в отношении Т-хелперов и Т-супрессоров
  •  
    Сочетание этих эффектов
Доза
  •  
    Курсовая доза — 2000 мг/кг массы тела; в/в капельно одним из 2 режимов:
    •  
      2-дневный курс по 1000 мг/кг в день — у детей или у взрослых в ургентной ситуации;
    •  
      5-дневный курс по 400 мг/кг в день — чаще у больных старше 30 лет, особенно при наличии АГ
Эффективность
  •  
    Повышение уровня тромбоцитов до нормы у 65% пациентов, которые не ответили на кортикостероиды или другую терапию7
  •  
    Длительность ответа — 3–4 недели7
Безопасность/ переносимость
  •  
    Обычно умеренные НЯ: головная боль, тошнота, рвота, боли в спине, лихорадка7,10
  •  
    Серьезные, но редкие НЯ: асептический менингит, острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность и гемолиз7,8,10

СПЛЕНЭКТОМИЯ НЕОБРАТИМА!

  •  
    ~ 20% пациентов не отвечают на спленэктомию.
  •  
    33% ответивших пациентов рецидивировали в среднем в течение 15 месяцев после спленэктомии.
  •  
    Пациенты, перенесшие спленэктомию, имеют повышенный риск:
    •  
      тяжелых инфекций даже через 10 лет после операции*;
    •  
      венозных тромбоэмболических осложнений.
  •  
    Пациенты должны быть информированы о долгосрочных рисках спленэктомии.
  •  
    Среди пациентов, перенесших спленэктомию:
    •  
      43% сожалеют o перенесенном вмешательстве;
    •  
      49% считают, что были недостаточно информированы о последствиях.

Примечание.

* Риск развития инфекций может снизиться, однако не полностью, несмотря на антибактериальную профилактику и вакцинацию.

 

Снижение частоты выполнения спленэктомии с течением времени в США

Снижение частоты выполнения спленэктомии

 

Рекомендации Международного консенсусного отчета по изучению ИТП и Американского общества гематологов

International Consensus Report (2010)

Адаптировано по Provan D. et al. Blood 2010; 115: 168–86

I линия
  •  
    ГКС
  •  
    Анти-D
  •  
    ВВИГ
II линия
  •  
    Азатиоприн
  •  
    Циклоспорин А
  •  
    Циклофосфамид
  •  
    Даназол
  •  
    Дапсон
  •  
    Мофетила микофенолат
  •  
    Ритуксимаб*
  •  
    Спленэктомия
  •  
    ТРО-R-агонисты
  •  
    Винкаалкалоиды
При неудаче I и II линий
  •  
    Категория А
  •  
    ТРО-R-агонисты
  •  
    Категория В
  •  
    Алемтузумаб, комбинация I и II линий, химиотерапия, трансплантац. ГСК

ASH (2011)

Адаптировано по Neunert C. et al. Blood 2011; 117: 4190–207

I линия
  •  
    ГКС
  •  
    Анти-D
  •  
    ВВИГ
При отсутствии ответа/ рецидиве после лечения кортико-стероидами

Рекомендуемое лечение

  •  
    Спленэктомия
  •  
    ТРО-R-агонисты (если спленэктомия неэффективна или противопоказана)

Предлагаемое лечение

  •  
    ТРО-R-агонисты
  •  
    Терапия, основанная на специфических рекомендациях (беременность, ИТП на фоне HCV, HIV, H. pylory...)

Примечание.

* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.

 

Обновленные рекомендации Международного консенсусного отчета по изучению ИТП и Американского общества гематологов

Рекомендации по целям терапии14,15:

  •  
    Главная цель — достичь стабильного увеличения числа тромбоцитов, которое принято безопасным (hemostatic) для конкретного пациента, минимизируя НЯ и позволяя достичь ремиссии.
  •  
    Лечение должно быть направлено на предотвращение тяжелых кровотечений, поддерживать целевой уровень тромбоцитов > 20–30 × 109/л у симптоматических пациентов (риск больших кровотечений увеличивается при более низких показателях).
  •  
    Лечение должно быть минимально токсичным.
  •  
    Лечение должно оптимизировать связанное со здоровьем качество жизни.
  •  
    ASH считает обучение пациента и совместное принятие решений залогом успеха терапии.

 

Обновленные рекомендации Международной группы по изучению ИТП и ASH

Рекомендации по применению глюкокортикостероидов (ГКС)14,15:

  •  
    ГКС остаются стандартом 1-й линии терапии и должны применяться в лимитированных временных рамках у взрослых пациентов с ИТП, которые не имеют противопоказаний*.
  •  
    Некоторые пациенты могут иметь релевантные противопоказания для высокодозной терапии ГКС (например, сахарный диабет, психические расстройства, активная инфекция) и в 1-й линии терапии могут лечиться только в/в Ig или anti-D.
  •  
    НЯ длительного применения ГКС превышают преимущества их лечебного действия.
  •  
    Если есть ответ, доза преднизолона снижается, с полной отменой к 6-й неделе (макс. к 8-й), даже если число тромбоцитов снижается соответственно снижению дозы**.
  •  
    Следует избегать более длительных курсов ГКС, при этом редкие пациенты могут иметь преимущества от более длительного приема низких доз ГКС (≤ 5 мг/сут). Этот вид терапии должен быть основан на индивидуальных потребностях пациента, предшествующей терапии и т. д.

Примечание.

* Преднизолон 1 мг/кг (max доза 80 мг, даже у пациентов с массой тела более 80 кг) в течение 2 недель (макс. до 3 недель) или дексаметазон 40 мг/день 4 дня, с повтором до 3 раз.

** Если ответа нет в течение 2 недель, необходимо начать снижение дозы преднизолона с последующей быстрой отменой через неделю.

Рекомендации по применению спленэктомии14,15:

  •  
    19% пациентов не отвечают на спленэктомию.
  •  
    Рекомендовано подождать ≥ 12–24 месяцев от постановки диагноза до проведения из-за вероятности ремиссии.
  •  
    В период после проведения пациенты имеют более высокий риск тромбоэмболии и инфекций (пневмония, менингит, септицемия).
  •  
    Высокий риск тяжелых инфекций у пациентов после спленэктомии сохраняется в течение длительного времени (через 10 лет после ее проведения).
  •  
    Риск развития инфекций может снизиться, но не исчезает, несмотря на антибактериальную профилактику и вакцинацию.
  •  
    Возраст ≥ 60 лет ассоциирован с достоверно более высокой частотой рецидивов и послеоперационных осложнений.
  •  
    Пациенты должны быть информированы о долгосрочных рисках спленэктомии (увеличение частоты возникновения тромбозов, инфекций и рака) и обучены с целью уменьшения риска развития этих осложнений.

 

Руководства Международного консенсусного отчета по изучению и лечению ИТП (2019)

Руководства Международного консенсусного отчета

Примечание.

* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.

 

Варианты лечения ИТП (ICR, 2019)

Клиническая ситуация Вариант лечения
Начальное лечение пациентов с впервые выявленной ИТП

Кортикостероиды

  •  
    Дексаметазон
  •  
    Метилпреднизолон
  •  
    Преднизолон

ВВИГ

  •  
    Анти-D (зарегистрированы и доступны для лечения ИТП только в нескольких странах)
Последующая терапия

Лекарственная терапия, подкрепленная надежными данными

  •  
    Ритуксимаб*
  •  
    аТПО-р: элтромбопаг, ромиплостим

Лекарственная терапия, подкрепленная менее надежными данными

  •  
    Азатиоприн
  •  
    Циклофосфамид
  •  
    Циклоспорин A
  •  
    Даназол
  •  
    Дапсон
  •  
    Микофенолата мофетил
  •  
    Смена аТПО-р
  •  
    Винкаалкалоиды

Хирургическое лечение

  •  
    Спленэктомия
Лечение пациентов с неуспешной лекарственной терапией
  •  
    Удаление добавочной селезенки
  •  
    Алемтузумаб
  •  
    Комбинация начальной и последующей терапии
  •  
    Комбинированная химиотерапия
  •  
    Клинические исследования
  •  
    ТГСК
  •  
    Спленэктомия, если еще не проводилась Симптоматическая терапия

Примечание.

* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.

ТГСКтрансплантация гемопоэтических стволовых клеток; аТПО-р — агонист рецептора тромбопоэтина.

 

Литературные источники:

  • Меликян А.Л. Гематология и трансфузиология, Vol.62, №1, 2017, suppl.1.
  • Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной иммунной тромбоцитопении) у взрослых (редакция 2018 г.).
  • Rodeghiero F. et al. Blood. 2009;113(11):2386-93.
  • Provan et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2019000812
  • Moghadam-Kia S., Werth V.P. Prevention and treatment of systemic glucocorticoid side effects. Int J Dermatol. 2010 March; 49(3): 239–248. doi:10.1111/j.1365-4632.2009.04322.
  • Guidry J.A. et al. Corticosteroid side-effects and risk for bleeding in immune thrombocytopenic purpura: patient and hematologist perspectives. Eur J Haematol. 2009 Sep;83(3):175-82. doi: 10.1111/j.1600-0609.2009.01265.x.
  • Stasi R. et al. Mayo Clin Proc 2004; 79: 504–22.
  • Cines D.B. et al. Annu Rev Med 2005; 56: 425–42.
  • Cines D.B. et al. Blood 2005; 106: 2244–51.
  • George J.N. et al. Blood 1996; 88: 3–40.
  • KIOVIG SmpC; Baxter Healthcare, UK.
  • Vianelli N. et al. Splenectomy as a curative treatment for immune thrombocytopenia: a retrospective analysis of 233 patients with a minimum follow up of 10 years. Haematologica. 2013;98(6):875-880. doi: 10.3324/haema-tol.2012.075648
  • Boyle S., White R.H., Brunson A., Wun T. Splenectomy and the incidence of venous thromboembolism and sepsis in patients with immune thrombocytopenia. Blood. 2013;121(23):4782-4790.
  • Neunert C., Terrell D.R., Arnold D.M. et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829-3866. doi:10.1182/bloodadvances.2019000966.
  • Provan D., Arnold D.M., Bussel J.B. et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817. adoi:10.1182/bloodadvances.2019000812

 

667432/HEMA/DIG/06.2023/0

Оцените материал: 
Нет оценок
Гематология
×

Ask Speakers

×

Medical Information Request