Подходы к терапии ИТП

Основные принципы терапии ИТП

Показания к госпитализации

•  
  Геморрагический синдром III–IV степени;
•  
  Глубокая тромбоцитопения не более 20,0 × 10⁹/л при наличии выраженного геморрагического синдрома в анамнезе;
•  
  Наличие отягощающих состояние больного сопутствующих заболеваний;
•  
  Осложнения от проводимой терапии;
•  
  Несоблюдение пациентом лечебного режима в амбулаторных условиях.

Лечение впервые диагностированной ИТП с низким уровнем тромбоцитов

Лечение персистирующей формы ИТП с низким уровнем тромбоцитов

Лечение хронической ИТП с низким уровнем тромбоцитов (длительность болезни > 12 мес.)

Алгоритм терапии взрослых пациентов с ИТП

Примечание.

* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.

Факторы, учитываемые в процессе принятия решения о лечении ИТП

•  
  Наличие активных кровотечений.
•  
  Уровень тромбоцитов.
•  
  Возраст пациента.
•  
  Коморбидность.
•  
  Образ жизни пациента и связанный с ним риск кровотечений.
•  
  Наличие дополнительных факторов риска кровотечений (например, уремии, хронических заболеваний печени).
•  
  Предсказуемые нежелательные эффекты предлагаемого метода терапии.
•  
  Предпочтения самих пациентов.

Критерии оценки ответа на терапию ИТП

Глюкокортикостероиды (ГКС)

•  
  70–80% — эффективность первого курса терапии ГКС.
•  
  Только у 20–30% отмечается стойкая ремиссия, однако у большинства пациентов возникает рецидив через несколько недель или месяцев после прекращения лечения.
•  
  У 86% отмечается эффективность высоких доз дексаметазона с сохранением ответа в течение 8 месяцев.
•  
  У 50% больных с впервые выявленной ИТП отмечается стойкий ответ при лечении дексаметазоном.
•  
  Эффективность ГКС ограничена дозозависимыми НЯ: снижение толерантности к глюкозе, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко–Кушинга, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит и эзофагит, кровотечения и перфорация желудка и кишечника, метеоризм, артериальная гипертензия, гиперкоагуляция, бессонница, икота, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, развитие вторичных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышение массы тела, остеопороз, гипер-/гипопигментация кожи, генерализованные и местные аллергические реакции.
•  
  Относительными противопоказаниями для назначения ГКС являются: сахарный диабет, тяжелые формы артериальной гипертензии, аритмии, инфекционные заболевания, психические расстройства. Лечение можно проводить на фоне назначения инсулина и гипотензивных препаратов.
•  
  Терапия ГКС требует назначения сопутствующих препаратов: антацидные препараты для профилактики стероидассоциированных гастритов и язвенной болезни; препараты калия для профилактики стероидассоциированной гипокалиемии.

Побочные эффекты длительного приема ГКС превосходят преимущества их применения^4–6.

• 
  снижение минеральной плотности кости
• 
  артериальная гипертензия
• 
  нарушение углеводного обмена (повышение уровня гликемии)
• 
  усиление аппетита/увеличение массы тела
• 
  поведенческие и когнитивные расстройства (колебания настроения, ухудшение памяти, бессонница)

Внутривенный человеческий иммуноглобулин

СПЛЕНЭКТОМИЯ НЕОБРАТИМА!

•  
  ~ 20% пациентов не отвечают на спленэктомию.
•  
  33% ответивших пациентов рецидивировали в среднем в течение 15 месяцев после спленэктомии.
•  
  Пациенты, перенесшие спленэктомию, имеют повышенный риск:

  •  
    тяжелых инфекций даже через 10 лет после операции*;
  •  
    венозных тромбоэмболических осложнений.
•  
  Пациенты должны быть информированы о долгосрочных рисках спленэктомии.
•  
  Среди пациентов, перенесших спленэктомию:

  •  
    43% сожалеют o перенесенном вмешательстве;
  •  
    49% считают, что были недостаточно информированы о последствиях.

Примечание.

* Риск развития инфекций может снизиться, однако не полностью, несмотря на антибактериальную профилактику и вакцинацию.

Снижение частоты выполнения спленэктомии с течением времени в США

Рекомендации Международного консенсусного отчета по изучению ИТП и Американского общества гематологов

Обновленные рекомендации Международного консенсусного отчета по изучению ИТП и Американского общества гематологов

Рекомендации по целям терапии^14,15:

•  
  Главная цель — достичь стабильного увеличения числа тромбоцитов, которое принято безопасным (hemostatic) для конкретного пациента, минимизируя НЯ и позволяя достичь ремиссии.
•  
  Лечение должно быть направлено на предотвращение тяжелых кровотечений, поддерживать целевой уровень тромбоцитов > 20–30 × 10⁹/л у симптоматических пациентов (риск больших кровотечений увеличивается при более низких показателях).
•  
  Лечение должно быть минимально токсичным.
•  
  Лечение должно оптимизировать связанное со здоровьем качество жизни.
•  
  ASH считает обучение пациента и совместное принятие решений залогом успеха терапии.

Обновленные рекомендации Международной группы по изучению ИТП и ASH

Рекомендации по применению глюкокортикостероидов (ГКС)^14,15:

•  
  ГКС остаются стандартом 1-й линии терапии и должны применяться в лимитированных временных рамках у взрослых пациентов с ИТП, которые не имеют противопоказаний*.
•  
  Некоторые пациенты могут иметь релевантные противопоказания для высокодозной терапии ГКС (например, сахарный диабет, психические расстройства, активная инфекция) и в 1-й линии терапии могут лечиться только в/в Ig или anti-D.
•  
  НЯ длительного применения ГКС превышают преимущества их лечебного действия.
•  
  Если есть ответ, доза преднизолона снижается, с полной отменой к 6-й неделе (макс. к 8-й), даже если число тромбоцитов снижается соответственно снижению дозы**.
•  
  Следует избегать более длительных курсов ГКС, при этом редкие пациенты могут иметь преимущества от более длительного приема низких доз ГКС (≤ 5 мг/сут). Этот вид терапии должен быть основан на индивидуальных потребностях пациента, предшествующей терапии и т. д.

Примечание.

* Преднизолон 1 мг/кг (max доза 80 мг, даже у пациентов с массой тела более 80 кг) в течение 2 недель (макс. до 3 недель) или дексаметазон 40 мг/день 4 дня, с повтором до 3 раз.

** Если ответа нет в течение 2 недель, необходимо начать снижение дозы преднизолона с последующей быстрой отменой через неделю.

Рекомендации по применению спленэктомии^14,15:

•  
  19% пациентов не отвечают на спленэктомию.
•  
  Рекомендовано подождать ≥ 12–24 месяцев от постановки диагноза до проведения из-за вероятности ремиссии.
•  
  В период после проведения пациенты имеют более высокий риск тромбоэмболии и инфекций (пневмония, менингит, септицемия).
•  
  Высокий риск тяжелых инфекций у пациентов после спленэктомии сохраняется в течение длительного времени (через 10 лет после ее проведения).
•  
  Риск развития инфекций может снизиться, но не исчезает, несмотря на антибактериальную профилактику и вакцинацию.
•  
  Возраст ≥ 60 лет ассоциирован с достоверно более высокой частотой рецидивов и послеоперационных осложнений.
•  
  Пациенты должны быть информированы о долгосрочных рисках спленэктомии (увеличение частоты возникновения тромбозов, инфекций и рака) и обучены с целью уменьшения риска развития этих осложнений.

Руководства Международного консенсусного отчета по изучению и лечению ИТП (2019)

Примечание.

* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.

Варианты лечения ИТП (ICR, 2019)

Литературные источники:

• Меликян А.Л. Гематология и трансфузиология, Vol.62, №1, 2017, suppl.1.
• Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной иммунной тромбоцитопении) у взрослых (редакция 2018 г.).
• Rodeghiero F. et al. Blood. 2009;113(11):2386-93.
• Provan et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2019000812
• Moghadam-Kia S., Werth V.P. Prevention and treatment of systemic glucocorticoid side effects. Int J Dermatol. 2010 March; 49(3): 239–248. doi:10.1111/j.1365-4632.2009.04322.
• Guidry J.A. et al. Corticosteroid side-effects and risk for bleeding in immune thrombocytopenic purpura: patient and hematologist perspectives. Eur J Haematol. 2009 Sep;83(3):175-82. doi: 10.1111/j.1600-0609.2009.01265.x.
• Stasi R. et al. Mayo Clin Proc 2004; 79: 504–22.
• Cines D.B. et al. Annu Rev Med 2005; 56: 425–42.
• Cines D.B. et al. Blood 2005; 106: 2244–51.
• George J.N. et al. Blood 1996; 88: 3–40.
• KIOVIG SmpC; Baxter Healthcare, UK.
• Vianelli N. et al. Splenectomy as a curative treatment for immune thrombocytopenia: a retrospective analysis of 233 patients with a minimum follow up of 10 years. Haematologica. 2013;98(6):875-880. doi: 10.3324/haema-tol.2012.075648
• Boyle S., White R.H., Brunson A., Wun T. Splenectomy and the incidence of venous thromboembolism and sepsis in patients with immune thrombocytopenia. Blood. 2013;121(23):4782-4790.
• Neunert C., Terrell D.R., Arnold D.M. et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829-3866. doi:10.1182/bloodadvances.2019000966.
• Provan D., Arnold D.M., Bussel J.B. et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817. adoi:10.1182/bloodadvances.2019000812

11213640/REV/WEB/07.24/0