Обновленные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХБП KDIGO 2024: что изменилось¹?

Рабочая группа KDIGO ставила перед собой задачу создать рекомендации, которые будут ориентироваться не только на существующие, но и на новые клинические данные. Цель руководства KDIGO 2024 заключается в оказании помощи врачам, которые работают с пациентами, страдающими ХБП, включая как взрослых, так и детей. При этом пациенты, получающие гемодиализ и подвергшиеся трансплантации почек, не являются целевой аудиторией этих рекомендаций. В документе представлены разделы, посвященные оценке тяжести и течения ХБП, рисков для пациентов, стратегиям управления для замедления прогрессирования заболевания и управлению его осложнениями, а также ведению пациентов с ХБП. Новая версия включает шесть глав с практическими рекомендациями, направленными на совершенствование методов точной диагностики и прогнозирования ХБП, внедрение новых стратегий лечения и подходов к управлению этим состоянием, а также определение направлений для будущих исследований.

Авторы отмечают, что руководство 2024 года предполагает наличие установленного диагноза ХБП, однако также обращают внимание на некоторые практические аспекты, связанные с оценкой течения ХБП, ее тяжести и сроков с момента постановки диагноза.

203166-image-1.png

Первая глава рекомендаций KDIGO 2024 касается непосредственно инструментов диагностики ХБП и предусматривает проведение оценки альбумина в моче и СКФ для диагностики пациентов как с уже установленным диагнозом, так и с риском развития ХБП. При ведении пациентов с высоким риском развития ХБП авторы советуют оценивать функцию почек по рСКФ с использованием формулы CKD-EPI на основе креатинина сыворотки крови (рСКФкр), однако при наличии показателей цистатина C предпочтение отдается расчетному уравнению СКФ CKD-EPI на основе цистатина C сыворотки крови (рСКФцист).

Руководство также предлагает рассмотреть проведение биопсии почки как приемлемого и безопасного диагностического теста для определения этиологии ХБП и принятия решений о тактике ведения конкретного пациента. В условиях ограниченных лабораторных возможностей авторы придерживаются мнения о том, что приоритетным является определение соотношения альбумина к креатинину в моче.

Во второй главе обсуждается оценка прогностических рисков прогрессирования почечной дисфункции у пациентов с ХБП и рекомендуется проводить мониторинг альбуминурии у взрослых или альбуминурии/протеинурии у детей, а также оценивать уровень СКФ не реже одного раза в год. Для пациентов с высоким риском прогрессирования ХБП показана более частая оценка альбуминурии и СКФ.

Рекомендации KDIGO 2024 предлагают использовать комплексный подход к лечению пациента для снижения риска прогрессирования ХБП и связанных с ним осложнений. Он включает в себя коррекцию образа жизни, физическую активность, диету и применение препаратов, таких как иРААС, иНГЛТ-2, АМКР и аГПП-1.

203166-icon-1.png

Физическая активность:

для взрослых пациентов с диагнозом ХБП необходима умеренная физическая активность продолжительностью не менее 150 минут в неделю при условии отсутствия противопоказаний для конкретного пациента.

203166-icon-2.png

Питание:

рекомендуется поддерживать потребление белка на уровне 0,8 г/кг массы тела/сут у взрослых пациентов с ХБП стадий G3—G5 (уровень доказательности 2C). Следует избегать высокого потребления белка > 1,3 г/кг массы тела/сут. Отдается предпочтение растительной и средиземноморской диетам, а также показано консультирование пациентов диетологом. Кроме того, необходимо ограничить потребление натрия до уровня < 2 г в сутки.

203166-icon-3.png

Контроль АД:

рекомендуется достижение целевого уровня АД по САД < 120 мм рт. ст. у взрослых пациентов с ХБП. У детей среднесуточное АД по данным амбулаторного мониторирования должно быть снижено до 50-го процентиля или менее, учитывая возраст, пол и рост пациента.

Предлагается начинать прием иРААС (иАПФ или БРА) у пациентов со значительной альбуминурией (G1—G4, A3) без сопутствующего СД, а также рассмотреть возможность этого шага для пациентов с умеренной альбуминурией (G1—G4, A2) без сопутствующего СД. Кроме того, показано применение иРААС у пациентов с умеренной или значительной альбуминурией (G1—G4, A2 и A3) при условии наличия СД. Важно избегать одновременного применения иАПФ, БРА и ПИР у пациентов с ХБП. Рекомендации KDIGO 2024 предлагают проводить мониторинг изменения АД, уровней креатинина и калия в сыворотке крови через 2—4 недели после начала терапии иАПФ или изменения их дозировки. Необходимо продолжать терапию иАПФ или БРА, если уровень креатинина в сыворотке не повышается более чем на 30% в течение 4 недель. Важно рассмотреть возможность снижения дозы или отмены иРААС в случае симптоматической гипотензии или неуправляемой гиперкалиемии, а также при необходимости снижения уремических симптомов у пациентов с выраженной почечной недостаточностью.

Руководство предлагает применение нестероидных АМКР с доказанной эффективностью у взрослых пациентов с СД 2 типа, СКФ > 25 мл/мин/1,73 м², нормальным содержанием калия в сыворотке и альбуминурией > 30 мг/г в случаях достижения максимальной терапевтической дозировки иРААС.

203166-icon-4.png

Контроль гликемии:

рекомендуется назначение иНГЛТ-2 пациентам с СД 2 типа и ХБП при СКФ > 20 мл/мин/1,73 м². Это также применимо для пациентов с ХБП без СД 2 типа, при наличии сердечной недостаточности или АКС > 200 мг/г. Применение иНГЛТ-2 показано взрослым с рСКФ 20-45 мл/мин/1,73 м² с уровнем АКС < 200 мг/г.

У коморбидных пациентов с СД 2 типа и ХБП, которые не достигли индивидуальных целевых уровней гликемии при использовании метформина и иНГЛТ-2 или у которых отмечается непереносимость этих препаратов, предпочтительным является применение долгодействующих аГПП-1.

203166-icon-5.png

Гиперурикемия:

для пациентов с ХБП и симптоматической гиперурикемией предусмотрены действия, направленные на снижение уровня мочевой кислоты. Практические рекомендации предлагают применение ингибиторов ксантиноксидазы вместо урикозурических препаратов. При острой подагре предпочтительнее использовать низкую дозу колхицина или внутрисуставные/пероральные ГКС, а не НПВП. При этом пациенты без явной симптоматики не должны получать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты.

KDIGO 2024 указывает на ряд практических моментов для безопасного применения ЛС, включая ограничение использования безрецептурных препаратов, а также БАД:

• Учитывая нефротоксические эффекты ЛС, необходимо проводить проверку на тератогенность в случае беременности и мониторинг СКФ для соблюдения оптимального баланса между эффективностью и потенциальным развитием нежелательных явлений.
• Требуется коррекция дозы ЛС с преимущественно почечным путем выведения в зависимости от рСКФ.
• Необходима разработка плана возобновления приема ЛС, использование которых было прервано вследствие возникновения НЯ или подготовки к операции.
• Следует проводить регулярный пересмотр схемы лечения пациента с участием клинического фармаколога.

Авторы KDIGO 2024 предлагают ряд практических рекомендаций по оптимизации ведения пациентов с ХБП.

• Консультация нефролога необходима при отсутствии понимания этиологии ХБП, а также в случаях наследственного генеза патологии почек или рецидивирующего нефролитиаза. Также проведение консультации может быть оправданно, когда 5-летний риск ЗПТ превышает 5%, а рСКФ снижается на 20—30% или до уровня < 30 мл/мин/1,73 м². Значительная альбуминурия и микроскопическая гематурия также требуют дальнейшего обследования и подбора терапии врачом-нефрологом.
• Направление детей и подростков в специализированные нефрологические клиники показано при уровне AКС > 30 мг/г или БКС > 200 мг/г, либо при наличии стойкой гематурии, устойчивого снижения рСКФ, АГ, аномалий мочевыводящих путей, подозрения на ХБП или рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Переход от медицинской помощи в рамках педиатрического звена к специалистам, работающим со взрослыми пациентами, должен начинаться в возрасте пациента 11—14 лет.
• Своевременное обращение к нефрологу имеет первостепенное значение для предотвращения неблагоприятных исходов заболевания, таких как госпитализация.

Мультидисциплинарная помощь: лечащему врачу необходимо обеспечить наблюдение пациента врачом-диетологом, консультации относительно возможных методов ЗПТ, а также этическую, психологическую и социальную поддержку для пациентов с ХБП.

Инициация диализа: согласно клинической практике, ЗПТ показана при наличии симптомов и синдромов, связанных с почечной недостаточностью. К ним могут относиться неврологические симптомы уремии, перикардит, анорексия, электролитные нарушения, устойчивые к медикаментозному лечению, нестерпимый зуд, серозиты, а также неспособность пациента контролировать АГ. Это часто происходит, когда СКФ составляет 5—10 мл/мин/1,73 м². Необходимо рассматривать возможность планирования превентивной трансплантации почки и (или) доступа к диализу у взрослых, когда СКФ составляет < 15—20 мл/мин/1,73 м² или риск ЗПТ превышает 40% в течение 2 лет.

• KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) — инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек;
• ХБП — хроническая болезнь почек;
• СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
• CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) — формула для расчета скорости клубочковой фильтрации;
• рСКФкр — расчетная скорость клубочковой фильтрации по креатинину;
• рСКФцист — расчетная скорость клубочковой фильтрации по цистатину С;
• иРААС — ингибитор ренин-ангиотензиновой системы;
• иНГЛТ-2 — ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа;
• аГПП-1 — агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа;
• АД — артериальное давление;
• АГ — артериальная гипертензия;
• САД — систолическое артериальное давление;
• иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента;
• БРА — блокатор рецепторов ангиотензина;
• СД — сахарный диабет;
• ПИР — прямой ингибитор ренина;
• АМКР — антагонист минералокортикоидных рецепторов;
• АКС — отношение альбумин/креатинин мочи;
• рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации;
• ГКС — глюкокортикостероид;
• НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат;
• ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание;
• ИБС — ишемическая болезнь сердца;
• ОПП — острое повреждение почки;
• ЛС — лекарственное средство;
• БАД — биологически активная добавка;
• НЯ — нежелательное явление;
• ЗПТ — заместительная почечная терапия;
• БКС — отношение белок/креатинин мочи.

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117—S314.