Цели терапии

Предотвращение и лечение тромбогеморрагических осложнений1.

Контроль симптомов опухолевой интоксикации2.

Сведение к минимуму риска прогрессии (бластный криз, постполицитемический миелофиброз).

Предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций3.

 

Методы терапевтического воздействия при истинной полицитемии

  •  
    Профилактика тромботических осложнений:
    •  
      антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (100–500 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут).
  •  
    Физическое удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов:
    •  
      гемоэксфузии (кровопускания);
    •  
      эритроцитаферез (ручной или аппаратный).
  •  
    Циторедуктивная терапия:
    •  
      гидроксикарбамид, 10–30 мг/кг/сут;
    •  
      ИНФα, 1,5–5 млн МЕ 3 раза в неделю;
    •  
      пегилированный ИНФα (пэгинтерферон α-2а, пэгинтерферон α-2b, цепэгинтерферон α-2b), 45–160 мкг 1 раз в неделю;
    •  
      руксолитиниб;
    •  
      бусульфан.
  •  
    Лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии).
  •  
    Профилактика (контроль факторов риска) и лечение сердечно-сосудистых заболеваний3.

 

Алгоритм терапии истинной полицитемии4

Алгоритм терапии истинной полицитемии

 

Профилактика тромботических осложнений:

1. Ацетилсалициловая кислота:

  •  
    Снижает риски тромбоза по сравнению с плацебо (рис. 1).
  •  
    У больных истинной полицитемией риск нефатального инфаркта миокарда, нефатального инфаркта мозга или смерти от сердечно-сосудистых причин, тромбоэмболии легочной артерии, большого венозного тромбоза или смерти от сердечно-сосудистых причин ниже при терапии ацетилсалициловой кислотой5.
Вероятная выживаемость рисунок А
Вероятная выживаемость рисунок В

Рисунок 1. Вероятная выживаемость без инфаркта миокарда, инфаркта мозга и смерти от сердечно-сосудистых причин (рисунок A) и вероятность выживания без смерти от сердечно-сосудистых причин, ТЭЛА и тромбоза глубоких вен (рисунок B)

2. Физическое удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов с целью поддержания гематокрита менее 45%:

  •  
    гемоэксфузии (кровопускания);
  •  
    эритроцитаферез (ручной или аппаратный).

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании CYTO-PV (Cytoreductive Therapy in Polycythemia Vera) с включением 365 больных показано, что частота смерти от сердечно-сосудистых и тромботических осложнений у больных при достижении целевого уровня гематокрита менее 45% в 4 раза ниже в сравнении с группой пациентов с уровнем гематокрита 45–50% (рис. 2, 3)5.

Результаты клинического исследования CYTO-PV: первичная конечная точка

Рисунок 2. Результаты клинического исследования CYTO-PV: первичная конечная точка

Результаты клинического исследования CYTO-PV: общее число ССО

Рисунок 3. Результаты клинического исследования CYTO-PV: общее число сердечно-сосудистых осложнений

Гематокрит < 45% связан:

  •  
    со снижением риска от сердечно-сосудистых осложнений в четыре раза;
  •  
    со снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений в три раза.
Гематокрит < 45% и возможные риски

Критерием неэффективности кровопусканий является потребность в проведении процедур с частотой более чем 1 курс в 3 месяца. В случае неэффективности кровопусканий возрастает риск тромботических осложнений (рис. 4)6.

Влияние частоты кровопусканий на риск тромбозов

Рисунок 4. Влияние частоты кровопусканий на риск тромбозов

3. Циторедуктивная терапия

Циторедуктивная терапия проводится всем больным, отнесенным в группу высокого риска тромботических осложнений4,7,8.

Дополнительные факторы, влияющие на выбор варианта лечения:

  •  
    Наличие и степень выраженности симптомов заболевания;
  •  
    Массивная спленомегалия;
  •  
    Высокие лейкоцитоз и тромбоцитоз;
  •  
    Переносимость и эффективность кровопусканий/эритроцитафереза;
  •  
    Сопутствующие заболевания и необходимость их постоянной терапии;
  •  
    Образ жизни пациента4,7,8.

Выбор препарата для лечения истинной полицитемии определяется многими факторами: возраст, сопутствующие заболевания, доступность препарата, линия лечения (табл. 1)3,4,7,8,9,10.

Таблица 1 — Лечение истинной полицитемии3,4,7,8,9,10

Параметр Препарат Дозировка
Первая линия терапии Интерферон альфа-2b По 3 млн МЕ через день, подкожно
Пегилированный интерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в неделю, подкожно
Пегилированный интерферон альфа-2b

0,5 мл (при массе тела 54–66 кг),

0,6 мл (при массе тела 67–80 кг),

0,8 мл (при массе тела 81–106 кг),

1 мл (при массе тела 107–133 кг) 1 раз в неделю, подкожно

Гидроксикарбамид 500–2000 мг 1 раз в день, однократно
Непереносимость или резистентность гидроксикарбамида Руксолитиниб По 10 мг 2 раза в день
Возраст > 70 лет Бусульфан По 2–4 мг до суммарной дозировки 200 мг

 

Вторая линия терапии истинной полицитемии

В случае отсутствия успеха лечения требуется смена препаратов3,4,7–10

  •  
    Интерферон-α, при резистентности/непереносимости гидроксикарбамида;
  •  
    Гидроксикарбамид, при резистентности/непереносимости интерферона-α;
  •  
    Бусульфан, для пациентов с короткой вероятной продолжительностью жизни;
  •  
    Пипоброман, 32Р (используется нечасто);
  •  
    Руксолитиниб, у пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью гидроксикарбамида;
  •  
    Руксолитиниб, у пациентов с резистентностью или непереносимостью гидроксикарбамида.

 

Список литературы:

  • Vannucci A. et al. Blood. 2007;110(3):840-6.
  • Holly L. Geyer and Ruben A. Mesa Blood. Blood First Edition Paper, prepublished online December 3, 2014; doi: 10.1182/blood-2014-05-577635
  • Меликян А.Л., Туркина А.Г., Ковригина А.М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз) (редакция 2016 г.). Гематология и трансфузиология 2017; 1:25—60.
  • Barbui T. et al. Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet. Leukemia. 2018 May;32(5):1057-1069. doi: 10.1038/s41375-018-0077-1
  • Marchioli R., Finazzi G., Specchia G. et al. The CYTO-PV: a large-scale trial testing the intensity of CYTO-reductive therapy to prevent cardiovascular events in patients with Polycythemia Vera. Thrombosis. 2011;2011:794240. doi: 10.1155/2011/794240
  • Alvarez-Larrán A. et al. Haematologica. 2016.
  • Mesa R.A., Jamieson C., Bhatia R. et al. NCCN Guidelines Insights: Myeloproliferative Neoplasms, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Net. 2017 Oct;15(10):1193-1207. doi: 10.6004/jnccn.2017.0157
  • Heidel F.H., Gale R.P., Hochhaus Managing myeloproliferative neoplasms evidence based on the ELN treatment recommendations 2018. A.Leukemia. 2018 May;32(5):1055-1056. doi: 10.1038/s41375-018-0079-z
  • Foucar C.E., Stein B.L. Contemporary Use of Interferon Therapy in the Myeloproliferative Neoplasms. Curr Hematol Malig Rep. 2017 Oct;12(5):406-414. doi: 10.1007/s11899-017-0402-1
  • Forsyth C.J., Chan W.H., Grigg A.P., Cook N.C., Lane S.W., Burbury K.L., Perkins A.C., Ross D.M. Recommendations for the use of pegylated interferon-alpha in the treatment of classical myeloproliferative neoplasms. Intern Med J. 2019;49(8):948-954. doi: 10.1111/imj.14154

 

732635/JAK/webpage/10.23/0

 

Оцените материал: 
Нет оценок
Гематология
×

Ask Speakers

×

Medical Information Request