Лечение истинной полицитемии

Цели терапии

Предотвращение и лечение тромбогеморрагических осложнений¹.

Контроль симптомов опухолевой интоксикации².

Сведение к минимуму риска прогрессии (бластный криз, постполицитемический миелофиброз).

Предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций³.

Методы терапевтического воздействия при истинной полицитемии

•  
  Профилактика тромботических осложнений:

  •  
    антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (100–500 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут).
•  
  Физическое удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов:

  •  
    гемоэксфузии (кровопускания);
  •  
    эритроцитаферез (ручной или аппаратный).
•  
  Циторедуктивная терапия:

  •  
    гидроксикарбамид, 10–30 мг/кг/сут;
  •  
    ИНФα, 1,5–5 млн МЕ 3 раза в неделю;
  •  
    пегилированный ИНФα (пэгинтерферон α-2а, пэгинтерферон α-2b, цепэгинтерферон α-2b), 45–160 мкг 1 раз в неделю;
  •  
    руксолитиниб;
  •  
    бусульфан.
•  
  Лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии).
•  
  Профилактика (контроль факторов риска) и лечение сердечно-сосудистых заболеваний³.

Алгоритм терапии истинной полицитемии⁴

Профилактика тромботических осложнений:

1. Ацетилсалициловая кислота:

•  
  Снижает риски тромбоза по сравнению с плацебо (рис. 1).
•  
  У больных истинной полицитемией риск нефатального инфаркта миокарда, нефатального инфаркта мозга или смерти от сердечно-сосудистых причин, тромбоэмболии легочной артерии, большого венозного тромбоза или смерти от сердечно-сосудистых причин ниже при терапии ацетилсалициловой кислотой⁵.

Рисунок 1. Вероятная выживаемость без инфаркта миокарда, инфаркта мозга и смерти от сердечно-сосудистых причин (рисунок A) и вероятность выживания без смерти от сердечно-сосудистых причин, ТЭЛА и тромбоза глубоких вен (рисунок B)

2. Физическое удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов с целью поддержания гематокрита менее 45%:

•  
  гемоэксфузии (кровопускания);
•  
  эритроцитаферез (ручной или аппаратный).

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании CYTO-PV (Cytoreductive Therapy in Polycythemia Vera) с включением 365 больных показано, что частота смерти от сердечно-сосудистых и тромботических осложнений у больных при достижении целевого уровня гематокрита менее 45% в 4 раза ниже в сравнении с группой пациентов с уровнем гематокрита 45–50% (рис. 2, 3)⁵.

Рисунок 2. Результаты клинического исследования CYTO-PV: первичная конечная точка

Рисунок 3. Результаты клинического исследования CYTO-PV: общее число сердечно-сосудистых осложнений

Гематокрит < 45% связан:

•  
  со снижением риска от сердечно-сосудистых осложнений в четыре раза;
•  
  со снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений в три раза.

Критерием неэффективности кровопусканий является потребность в проведении процедур с частотой более чем 1 курс в 3 месяца. В случае неэффективности кровопусканий возрастает риск тромботических осложнений (рис. 4)⁶.

Рисунок 4. Влияние частоты кровопусканий на риск тромбозов

3. Циторедуктивная терапия

Циторедуктивная терапия проводится всем больным, отнесенным в группу высокого риска тромботических осложнений^4,7,8.

Дополнительные факторы, влияющие на выбор варианта лечения:

•  
  Наличие и степень выраженности симптомов заболевания;
•  
  Массивная спленомегалия;
•  
  Высокие лейкоцитоз и тромбоцитоз;
•  
  Переносимость и эффективность кровопусканий/эритроцитафереза;
•  
  Сопутствующие заболевания и необходимость их постоянной терапии;
•  
  Образ жизни пациента^4,7,8.

Выбор препарата для лечения истинной полицитемии определяется многими факторами: возраст, сопутствующие заболевания, доступность препарата, линия лечения (табл. 1)^3,4,7,8,9,10.

Вторая линия терапии истинной полицитемии

В случае отсутствия успеха лечения требуется смена препаратов^3,4,7–10

•  
  Интерферон-α, при резистентности/непереносимости гидроксикарбамида;
•  
  Гидроксикарбамид, при резистентности/непереносимости интерферона-α;
•  
  Бусульфан, для пациентов с короткой вероятной продолжительностью жизни;
•  
  Пипоброман, ³²Р (используется нечасто);
•  
  Руксолитиниб, у пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью гидроксикарбамида;
•  
  Руксолитиниб, у пациентов с резистентностью или непереносимостью гидроксикарбамида.

Список литературы:

• Vannucci A. et al. Blood. 2007;110(3):840-6.
• Holly L. Geyer and Ruben A. Mesa Blood. Blood First Edition Paper, prepublished online December 3, 2014; doi: 10.1182/blood-2014-05-577635
• Меликян А.Л., Туркина А.Г., Ковригина А.М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз) (редакция 2016 г.). Гематология и трансфузиология 2017; 1:25—60.
• Barbui T. et al. Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet. Leukemia. 2018 May;32(5):1057-1069. doi: 10.1038/s41375-018-0077-1
• Marchioli R., Finazzi G., Specchia G. et al. The CYTO-PV: a large-scale trial testing the intensity of CYTO-reductive therapy to prevent cardiovascular events in patients with Polycythemia Vera. Thrombosis. 2011;2011:794240. doi: 10.1155/2011/794240
• Alvarez-Larrán A. et al. Haematologica. 2016.
• Mesa R.A., Jamieson C., Bhatia R. et al. NCCN Guidelines Insights: Myeloproliferative Neoplasms, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Net. 2017 Oct;15(10):1193-1207. doi: 10.6004/jnccn.2017.0157
• Heidel F.H., Gale R.P., Hochhaus Managing myeloproliferative neoplasms evidence based on the ELN treatment recommendations 2018. A.Leukemia. 2018 May;32(5):1055-1056. doi: 10.1038/s41375-018-0079-z
• Foucar C.E., Stein B.L. Contemporary Use of Interferon Therapy in the Myeloproliferative Neoplasms. Curr Hematol Malig Rep. 2017 Oct;12(5):406-414. doi: 10.1007/s11899-017-0402-1
• Forsyth C.J., Chan W.H., Grigg A.P., Cook N.C., Lane S.W., Burbury K.L., Perkins A.C., Ross D.M. Recommendations for the use of pegylated interferon-alpha in the treatment of classical myeloproliferative neoplasms. Intern Med J. 2019;49(8):948-954. doi: 10.1111/imj.14154

556798/hema/pdf/11.22/0