ТПО — главный регулятор самовоспроизведения и выживания гемопоэтической стволовой и прогениторной клетки1–3

Тромбопоэтин

Примечание.

ТПО — тромбопоэтин.

У пациентов с ТАА уровень эндогенного ТПО высокий4

Высокий уровень эндогенного ТПО у пациентов с ТАА

Несмотря на высокий уровень нативного ТПО у пациентов с ТАА, он не выполняет должным образом функцию регуляции самовоспроизведения и выживания ГСК4.

Примечание.

ТПО — тромбопоэтин.

 

Возможной причиной нарушения гемопоэза при ТАА является связывание ТПО с IFN-γ5–10

В норме

Гемопоэз в норме

ТПО связывается с внеклеточным доменом рецептора ТПО (р-ТРО), что приводит к активации нисходящих сигналов.

При ТАА

Нарушения гемопоэза

IFN-γ — ключевой цитокин, вовлеченный в деструкцию ГСК и прогениторных клеток при ТАА. Он связывается с ТПО, препятствуя его взаимодействию с внеклеточным доменом рецептора и блокируя нисходящие сигналы.

 

Цитокины IFN-γ и ФНО-α избыточно экспрессированы в КМ лимфоцитах у пациентов с ТАА11

IFN-γ

Цитокины IFN-γ рис. 1
Цитокины IFN-γ рис. 2

TNF-α

Цитокины ФНО-α рис. 1
Цитокины ФНО-α рис. 2

Примечание.

Values are reported as mean ± SD of percentages.

 

Элтромбопаг активирует гемопоэз даже в присутствии IFN-γ5–10

При ТАА

Гемопоэз в присутствии IFN-γ5–10 при ТАА

IFN-γ — ключевой цитокин, вовлеченный в деструкцию ГСК и прогениторных клеток при ТАА.

Он связывается с ТПО, препятствуя его взаимодействию с внеклеточным доменом рецептора и блокируя нисходящие сигналы.

Элтромбопаг

Элтромбопаг активирует гемопоэз

Элтромбопаг взаимодействует не с внеклеточным, а с трансмембранным доменом рецептора ТПО.

Поэтому он активирует сигнальные пути даже в присутствии IFN-γ, не связываясь с ним.

 

Элтромбопаг сохраняет число ГСК и прогениторных клеток в присутствии IFN-γ in vitro12

  •  
    IFN-γ — ключевой провоспалительный цитокин, вовлеченный в деструкцию ГСК и прогениторных клеток при ТАА.
  •  
    Элтромбопаг может нивелировать этот эффект in vitro, вызывая:

Увеличение количества предшественников колониеобразующих единиц

Увеличение количества предшественников колониеобразующих единиц

Улучшение приживления CD45+ клеток на моделях трансплантации

Улучшение приживления CD45+ клеток

Примечание.

*** p < 0,001

CD45 — связанный с рецептором белок тирозинфосфатаза, присутствует во всех кроветворных клетках, кроме эритроцитов и плазматических клеток.

HSPC — гемопоэтическая и прогениторная клетка.

 

Потенциальные механизмы, посредством которых элтромбопаг улучшает гемопоэз при апластической анемии13

Влияние на ГСК

  •  
    Стимуляция ГСК
  •  
    Сохранение ГСК
  •  
    Обход подавления ГСК IFN-γ

Иммуномодуляция

  •  
    Уменьшение высвобождения IFN-γ
  •  
    Уменьшение высвобождения TNF-α
  •  
    Усиление высвобождения TGF-β

Улучшение переносимости

  •  
    Отсрочка активности макрофагов
  •  
    Нарушение созревания дендритных клеток
  •  
    Усиление регуляции B-клеток
  •  
    Усиление регуляции Т-клеток

Хелация

  •  
    Мобилизация внутриклеточного Fe
  •  
    Снижение перегрузки Fe
  •  
    Возможные бенефиты для гемопоэза

Примечание.

IFN-g, interferon-g; TGFb, transforming growth factor-b.

 

Задачи терапии апластической анемии

Задачи терапии апластической анемии 1 этап
Задачи терапии апластической анемии 2 этап

Примечание.

Adapted from Young N.S. et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013;76–81.

 

Рекомендации Национального гематологического общества (НГО)

Программное лечение больных АА, рекомендации НГО14

  • 1

    Комбинированная иммуносупрессивная терапия, включающая антитимоцитарный глобулин, циклоспорин А.
  • 2

    Использование в программах лечения больных апластической анемией стимуляторов или индукторов кроветворения (Элтромбопаг).
  • 3

    Заместительная гемотрансфузионная терапия (донорские эритроцитная масса, тромбоконцентраты, свежезамороженная плазма).
  • 4

    Хелаторная терапия.

 

Этапы лечения больных АА, рекомендации НГО14

  • I

    АТГ назначают на первом этапе лечения. Через 2 недели от начала курса АТГ (после купирования симптомов сывороточной болезни) начинают терапию циклоспорином. Стартовая суточная доза циклоспорина составляет 5–10 мг/кг/сут. Коррекцию суточной дозы проводят с учетом индивидуальной переносимости препарата и содержания циклоспорина А в сыворотке крови.
  • II

    Через 3–6 месяцев от начала ИСТ при отсутствии положительной клинико-гематологической динамики проводят второй курс терапии АТГ. Терапия циклоспорином должна быть продолжена. Может быть начата терапия элтромбопагом.
  • III

    Через 6 месяцев от начала ИСТ при рефрактерном течении АА и сохраняющейся зависимости больного от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов в программу лечения включают элтромбопаг, если препарат не был назначен ранее. Кроме того, под контролем показателей обмена железа может проводиться хелаторная терапия (деферазирокс).

Примечание.

Курс терапии циклоспорином у больных апластической анемией продолжается 18–24 месяца (не менее 12 месяцев после достижения ремиссии).

Курс терапии АТГ соответствует протоколам № 1 и № 2 (таб. 1, 2). В течение первых 21–28 дней курса, даже при отсутствии инфекционных осложнений, больной находится в асептических условиях одноместной палаты.

 

Оценка результатов лечения, рекомендации НГО14

  • 1

    Ремиссия (полная или частичная) — полная или частичная нормализация показателей гемограммы (гемоглобин > 100,0 г/л, гранулоциты > 1,5 × 109/л, тромбоциты > 100,0 × 109/л) и отсутствие потребности в заместительной терапии компонентами крови.
  • 2

    Клинико-гематологическое улучшение — улучшение показателей гемограммы (гемоглобин > 80,0 г/л, гранулоциты > 1,0 × 109/л, тромбоциты > 20,0 × 109/л), исчезновение или значительное уменьшение зависимости от трансфузий компонентов крови.
  • 3

    Результаты лечения оценивают через 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяца и далее ежегодно.

 

Литературные источники:

  • Cines D.B., Liebman H., Stasi R. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009;46(1 Suppl 2):S2-14.
  • Arnold D.A., Patriquin C., Toltl L.J. et al. Diseases of platelet number: immune thrombocytopenia, neonatal alloimmune thrombocytopenia, and posttransfusion purpura. In: Hoffman R.
  • Benz E.J., Silberstein L.E. et al. eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Ins.; 2013:1883-1894.
  • Emmons R.V. et al. Blood 1996;87:4068–4071; Feng X et al. Haematologica 2011;96:602–606.
  • Erickson-Miller C. et al. Exp Hematol 2005;33:85–93.
  • Bussel J.B. & Pinheiro M.P. In: Hematopoietic Growth Factors in Oncology 2011.
  • Kuter D. et al. Seminars Hematol 2010; 47:243–248.
  • Kuter D.J. Blood 2007;109: 4607–4616.
  • Erickson-Miller C. et al. Stem Cells 2009;27:424.
  • Sun H. et al. Stem Cell Res 2012;9:77–86.
  • Dufour C. et al. Br J Haematol 2001;115:1023–1031.
  • Alvarado L.J. et al. Blood 2017;130:abst 4, oral presentation at ASH 2017.
  • P. Scheinberg, Activity of eltrombopag in severe aplastic anemia 13 NOVEMBER 2018 x VOLUME 2, NUMBER 21.
  • Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия). Национальное Гематологическое Общество. 2018 год.

 

667427/HEMA/DIG/06.2023/0

Оцените материал: 
Нет оценок
Гематология
×

Ask Speakers

×

Medical Information Request