Что нового в инструментах управления сердечно-сосудистыми рисками?
Оценка сердечно-сосудистого риска является «сердцевинным», ключевым элементом в современном алгоритме обследования пациентов с дислипидемией.
Что изменилось?
Таблица SCORE представлена в новой редакции, и сейчас:
- Две таблицы: SCORE2 (40–69 лет) и SCORE2-OP (> 69 лет) в популяции очень высокого риска.
- Меньший шаг в диапазоне возраста и уровня АД.
- Вместо общего ХС используется ХС не-ЛВП.
В чем отличия?
Шкала SCORE прогнозирует развитие только фатальных сердечно-сосудистых осложнений, а шкала SCORE2 — фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий* в ближайшее десятилетие.
Таким образом, в SCORE2 произошла рестратификация пациентов в сторону большего риска по сравнению со SCORE1.
* Фатальные и нефатальные неблагоприятные исходы (смерть от СС-причины, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), обусловленные атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием.
АССЗ — все проявления ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз артерий нижних конечностей.
Какие предпосылки?
Россия относится к странам с высоким сердечно-сосудистым риском, и для таких стран следует использовать SCORE2.
Для кого использовать?
У всех бессимптомных взрослых в возрасте ≥ 40 лет, без установленных ССЗ, ХБП и СД, СГХС с ХС ЛНП < 4,9 ммоль/л рекомендуется для оценки общего риска.
На что обратить внимание?
Внутри категории очень высокого риска выделяется категория экстремального риска, к которой следует относить: наличие 2 и более сердечно-сосудистых осложнений в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.
Что означает категория экстремального риска с точки зрения целевых показателей?
Для нее установлен более низкий порог ХС ЛНП — менее 1,0 ммоль/л.
Есть ли исключения — ситуации, когда не рекомендуется оценка риска по шкале SCORE2?
Да, это ситуации, когда пациенты автоматически относятся к группе очень высокого и высокого риска ССО и требуют интенсивной коррекции ФР:
- Пациенты с подтвержденным ССЗ, СД, ХБП, с единственным, но выраженным ФР (например, тяжелая АГ), с СГХС.
- Пациенты с наличием стеноза более 50% в крупных (магистральных) артериях любого сосудистого бассейна по данным любых инструментальных методов исследования, даже в отсутствие клинических симптомов.
Что нового в медикаментозной терапии?
В стратегию лечения нарушений липидного обмена в обновленных клинических рекомендациях включен новый препарат — инклисиран, что стало отражением эволюции медикаментозной терапии ДЛП. В данном материале представлена информация о месте инклисирана в рекомендациях с точки зрения профиля пациента и алгоритма терапии, а также расчет степени снижения ХС ЛНП при разных вариантах ГЛТ.
Сначала — напоминание об общей схеме гиполипидемической терапии:
Согласно клиническим рекомендациям, у пациентов с очень высоким сердечно‑сосудистым риском и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетемибом рекомендовано добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.
Адаптировано: Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена». Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru). Доступ 31.05.2023.
Инклисиран — это химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК). В гепатоцитах инклисиран использует механизм РНК-интерференции, чтобы нацелиться на матричную РНК PCSK9 и запустить процесс ее деградации, тем самым увеличивая рециркуляцию и экспрессию рецепторов ЛНП, с последующим увеличением его захвата и уменьшением уровня ХС ЛНП в крови.
В алгоритме медикаментозной терапии применение всех PCSK9-таргетных препаратов (инклисиран/алирокумаб/эволокумаб) в качестве терапии третьей линии представлено равнозначно.
Алгоритм медикаментозной терапии для достижения целевого уровня ХС ЛНП
Представлен расчет степени снижения ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии.
Достижение и удержание целевого уровня ХС ЛНП является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов как с ССЗ, так и с СД.
Сокращения:
АГ — артериальная гипертензия; АД — артериальное давление; АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; ДЛП — дислипидемия; СГХС — семейная гиперхолестеринемия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ЛНП — липопротеиды низкой плотности; миРНК — малая интерферирующая РНК; ХС — холестерин; ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС не-ЛВП — разница между общим ХС и ХС ЛВП; РНК — рибонуклеиновая кислота; СД — сахарный диабет; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ТГ — триглицериды; ФР — факторы риска; ХБП — хроническая болезнь почек; ЦУ — целевой уровень; SCORE — системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation).
Источники:
- Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии 2020;1(38): 7-41.
- Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» МЗ РФ, 2023 г. Эл. ресурс https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/752_1 Доступ 08.06.2023 г.
11236463/Incl/Dig/07.24/0