62-й конгресс Европейской нефрологической ассоциации ERA-2025: выход за пределы нефрологии

Микроскопический контроль количества клубочков на этапе проведения процедуры биопсии почки показал преимущество в рамках последующего морфологического анализа.

Микроскопически контролируемая биопсия предполагает немедленную оценку образцов под микроскопом во время процедуры, что позволяет при необходимости оперативно добирать материал. В результате диагностическое качество биопсий улучшается без увеличения риска осложнений.

Ниже приведены итоги ретроспективного одноцентрового исследования 127 биоптатов почек.

Таблица 1. Сравнительная характеристика биопсий трансплантатов почки: микроскопически-направленные vs. традиционные методы

207896-image-1.png

В Хорватии проанализировали гистологические данные за почти 3 десятилетия, чтобы выявить наиболее распространенные диагнозы по показаниям к биопсии.

В базе данных было 468 пациентов старшего возраста (возраст ≥65 лет). В этой подгруппе чаще отмечалась гипертензия (81,0% против 66,9%, р<0,001), более низкий уровень рСКФ (27,52 против 62,63 мл/мин/1,73м2, р<0,001) и более высокая 24-часовая протеинурия (медиана 3,68 против 2,06 г, р<0,001).

Наиболее частым показанием к биопсии в группе пациентов старшего возраста был нефротический синдром, а наиболее частыми диагнозами были: АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит и мембранозная нефропатия.

Таблица 2. Структура гломерулопатий в хорватской когорте по результатам морфологического исследования

207896-image-2.png

Примечание: данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. АНЦА— антинейтрофильные цитоплазматические антитела; ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Ведущий нефролог-клиницист Университета королевы Елизаветы в Глазго доктор Эмили МакКуорри (Emily McQuarrie) провела свое выступление в блоке мастерклассов по биопсии почки, где осветила:

• показания для биопсии нативной почки;
• значение ранней диагностики при протеинурии и гематурии;
• роль морфологической верификации при выборе терапии.

207896-image-3.png

Рисунок 1. Пять наиболее частых показаний для биопсий почек в 2023 г. по данным шотландского регистра.

Анализ биопсий в США: оценка связи интенсивности окрашивания C3 с гломерулярным воспалением и клиническими параметрами у пациентов с IgAN

Исследователи провели ретроспективный поперечный анализ биопсий 470 взрослых пациентов с IgA-нефропатией (2016 г.) — гломерулонефритной патологией с разнообразными клиническими проявлениями.

Оценка степени C3-депозиций проводилась по шкале от 0 до 3+.

Гломерулярное воспаление оценивалось с использованием системы Oxford MEST-C:

• M — мезангиальная гиперклеточность;
• E — эндокапиллярная пролиферация;
• S — сегментарный гломерулосклероз;
• T — интерстициальный фиброз / тубулярная атрофия;
• C — клеточные/фиброзные полулуния.

Более высокие баллы M, E и C связаны с усиленным гломерулярным воспалением. Избыточная активация комплемента, особенно альтернативного пути, важна в патогенезе IgAN.

Интенсивность окрашивания C3 ассоциирована с худшим прогнозом, при этом MEST-C не учитывает активность комплемента.

Анализ проводился с целью изучить связь C3-окрашивания с клиническими и гистологическими характеристиками IgAN в США.

Результаты исследования:

• 77,7% пациентов имели C3-депозиции ≥1.
• Интенсивность C3 часто связана с гематурией (p=0,01).
• Наблюдалась тенденция к ассоциации интенсивности C3 с отдельными компонентами MEST-C: M1 (p=0,05), E1 (p=0,45), C1/C2 (p=0,08).
• При корректировке на возраст и пол вероятность выраженной экспрессии C3 была на 55% выше у пациентов с гломерулярным воспалением (OR 1,55; p=0,009).

Цель исследования:

В испанской когорте оценили влияние хронического первичного гломерулонефрита (включая IgAN) на психоэмоциональное и экономическое состояние пациентов и их близких с точки зрения самих пациентов.

Для этого был проведен онлайн-опрос 360 пациентов (337 взрослых и 23 подростков) с подтвержденным диагнозом, а также опрос их опекунов (для подростков) в 52 испанских клиниках.

Основные результаты:

• 71,9% пациентов сообщили о значимом воздействии болезни на психоэмоциональное состояние; среди перенесших трансплантацию почки — до 81,5%.
• Главные опасения: ухудшение качества жизни (73,1%), необходимость диализа (51,7%), трансплантация (40,6%), риск преждевременной смерти (38,1%).
• Социально-экономические последствия: 34,4% отложили планирование семьи или отказались от него; 56,2% сменили работу; 38,9% после трансплантации не реализовали карьерные амбиции.
• Психоэмоциональное состояние варьируется: от тревоги и грусти до надежды у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации.
• Отмечалось влияние болезни на другие аспекты жизни: досуг (83,1%), питание (84,2%), спорт (77,0%), сон (70,3%), отношения (31,1%).

207896-image-4.png

Морфологическое исследование, проведенное в США среди взрослых пациентов с IgA-нефропатией, показало, что большинство из них имели признаки сегментарного склероза и половина имела полулуния.

Итоги исследования

По данным исследования Хелен Тренз и соавт. (Helen Trenz et al) только около двух третей пациентов с IgAN в реальной клинической практике в США получали своевременное лечение. 28,7% пациентов остались без терапии, что может быть связано как с особенностями клинического ведения, так и с недиагностированными случаями IgAN, описанными в литературе.

Среди получавших лечение:

• Почти все пациенты (93%) получали ингибиторы РААС.
• У 40% пациентов это была единственная терапия.

Таблица 3. Клинико-демографическая структура

207896-image-5.png

Таблица 4. Категоризация по классификации MEST-C

207896-image-6.png

Средняя продолжительность терапии снижалась с каждой последующей линией лечения:

• Первая линия (ингибиторы РААС) терапии прекращалась у почти 80% пациентов, в среднем через 15,7 месяца.
• Вторая линия (иммуносупрессанты) — у 84,5%, в среднем через 11 месяцев.
• Третья линия (ингибиторы эндотелиновых рецепторов, системы комплемента, будесонида с направленным высвобождением) — у 88,6%, в среднем через 7,9 месяцев.

Наиболее частым терапевтическим шаблоном было применение ингибиторов РААС в качестве первой и единственной линии терапии (40,1%).

С докладом выступил Джонатан Барратт (Jonathan Barratt), рассказав об актуальных механистических и терапевтических успехах в лечении IgA-нефропатии.

207896-image-7.png

Ключевые моменты развития заболевания

Д. Барратт рассказал о потере нефронов на начальном этапе IgAN, которая запускается иммунокомплексным воспалением, после чего развивается гиперфильтрация в ответ на протеинурию. Автор отметил появление «терапевтического окна» для возможного вмешательства.

Он также представил обзор новых и разрабатываемых препаратов.

Таблица 5. Клинические испытания фазы 3 в 2025 г., оценивающие новые методы лечения IgAN

207896-image-8.png

Заслуженный профессор Юрген Флеге (Jürgen Floege) из Аахенского университета (Германия) выступил с докладом о клинических случаях и концепции применения рекомендаций KDIGO, в котором осветил:

• Несколько клинических кейсов с акцентом на применение рекомендаций KDIGO;
• Принципы стратификации риска и выбор терапии;
• Высокую диагностическую роль биопсии почки и важность критериев MEST-C.

IgA-нефропатия —
Обновленное руководство 2025

• IgA-нефропатию можно диагностировать только с помощью биопсии почки, поскольку для нее не существует проверенных диагностических сывороточных или мочевых биомаркеров.
• Для обеспечения ранней диагностики и быстрого лечения заболевания проведение биопсии почки должно рассматриваться у всех взрослых с протеинурией ≥0,5 г/день (или эквивалент), у которых IgAN является возможным диагнозом и у которых нет противопоказаний к биопсии почки.
• Оценить вторичные причины.
• Определить показатель MEST-C.

207896-image-9.png

207896-image-10.png

IgA-нефропатия

Лечение последствий потери нефронов, вызванной IgAN, должно включать:

Рекомендации 1 уровня

• Контроль артериального давления (систолическое АД в положении сидя 120)
• Терапия ИАПФ или БРА с повышением дозировки или комбинированием
• Отказ от дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2)
• Контроль потребления белка

Рекомендации 2 уровня

• Ограничить потребление хлорида натрия и жидкости, назначить диуретическую терапию
• Терапия недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов
• Контроль компонентов метаболического синдрома
• Аэробная нагрузка (тренировки на выносливость)
• Терапия антагонистами альдостерона, терапия бета-блокаторами
• Отказ от курения и вейпинга

207896-image-9.png

207896-image-10.png

Д.м.н. Люсия Дель Веккио (Lucia Del Vecchio) из Италии в своем выступлении осветила особенности разработки и применения персонифицированных подходов в терапии IgA-нефропатии для определенных групп населения, таких как дети, беременные женщины и лица с быстро прогрессирующим заболеванием.

Уточненные подходы к выбору терапии и мониторингу:

• Пациентам детского возраста требуются индивидуальные инструменты стратификации риска, своевременное (раннее) проведение биопсий и мониторинг из-за более высокой активности заболевания.
• У детей ограниченный выбор возможностей терапии и повышенный риск нежелательных явлений, особенно от глюкокортикоидов.
• Прегравидарное консультирование у девушек с IgAN крайне необходимо; следует избегать или применять с осторожностью большинство иммунодепрессантов, ингибиторы АПФ, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и некоторые другие препараты с малоизученным эффектом на плод и течение беременности.
• Быстро прогрессирующая IgA-нефропатия требует ранней биопсии и агрессивной иммуносупрессии (циклофосфамид + стероиды); следует учитывать клиническую картину, а не только результаты гистологического исследования нефробиоптата.

• ERA — European Renal Association;
• C3G — C3-гломерулопатия;
• АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела;
• ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система;
• ХБП — хроническая болезнь почек;
• ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
• БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II.

1. Gatis Saknitis et al. Evaluation of Kidney Biopsy Quality: A Single-Center Comparative Analysis of Direct Core Microscopy-Controlled and Non-Microscopically Controlled Techniques.” Abstract No. 3149. ERA Congress 2025.
2. Data from the single largest native kidney biopsy center in Croatia (1996-2023). Abstract No. 2011. ERA Congress 2025.
3. Emily McQuarrie. Indications and epidemiology of native kidney biopsy. ERA Congress 2025.
4. Clarissa Cassol et al., Complement 3 (C3) Staining and Glomerular Inflammation in Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN): Real-World Biopsy Data in the United States (US). Abstract No. 2429. ERA Congress 2025.
5. Fernando Caravaca Fontan et al. Burden of illness in chronic primary glomerulonephritis: The patient perspective. Abstract No. 3435. ERA Congress 2025.
6. Helen Trenz et al. Real-World Treatment Patterns of Patients with Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN) in the United States. Abstract No. 2935. ERA Congress 2025.
7. Jonathan Barratt. Mechanistic and Therapeutic Advances in IgAN: New and Upcoming Agents. ERA Congress 2025.
8. Jürgen Floege. Case-based illustrations of key concepts and applications of KDIGO guidance. ERA Congress 2025.
9. Lucia Del Vecchio Special considerations: Different patient populations call for different approaches. ERA Congress 2025.