Ведение пациентов при токсичности рибоциклиба (нейтропения, гепатотоксичность)

Ведение пациентов при токсичности рибоциклиба (нейтропения, гепатотоксичность)

Пациентка Регина Вячеславовна, 45 лет.

Живут с мужем и двумя детьми в большом загородном доме. Работает ветврачом. У семьи есть маленькая традиция: каждую неделю в выходной день приглашать друзей на настольные игры.

Анамнез болезни

Проходит лечение по поводу метастатического рака молочной железы cT2N1M1 с mts в кости. Получает терапию по схеме анастрозол + рибоциклиб + гозерелин.

На втором цикле терапии вы приглашаете пациентку на 15 день для выполнения клинического анализа крови, биохимического анализа крови и ЭКГ в соответствии с официальной инструкцией ГРЛС к рибоциклибу.

Обследования

Результаты ОАК и БАК:
  • абсолютное число нейтрофилов — 0,8*10^9/л

  • АЛТ — 56 Ед/л

  • АСТ — 87 Ед/л

  • общий билирубин — 25 мкмоль/л

По данным ЭКГ:

синусовый ритм, 83 уд. в мин; интервал QT — 390 мс (корр. — 410 мс). Горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Диагноз

Метастатический рак молочной железы cT2N1M1 с mts в кости.

Выбор тактики лечения

Состояние пациентки вы расцениваете как стабильное. Жалобы у пациентки отсутствуют.

Какова дальнейшая тактика в отношении приема препарата?

Повторные обследования

Результаты ОАК и БАК:

Перед началом пятого цикла вы отмечаете в анализах крови следующую картину:

  • абсолютное число нейтрофилов — 1,9*10^9/л

  • АЛТ — 206 Ед/л

  • АСТ — 231 Ед/л

  • общий билирубин — 33 мкмоль/л

Выбор тактики лечения

Состояние пациентки вы расцениваете как стабильное. Жалобы у пациентки отсутствуют.

Ваши действия?

Повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) является одним из характерных нежелательных явлений при приеме рибоциклиба. Признаки гепатотоксичности были отмечены во всех исследованиях, посвященных применению рибоциклиба при метастатическом раке молочной железы.

В данном случае мы столкнулись с клинически значимым повышением уровня трансаминаз до значений, в 5 раз превышающих верхнюю границу нормы — это нежелательное явление 3 степени. Эта ситуация требует приостановления приема рибоциклиба до разрешения трансаминаземии.

Продолжение приема препарата до разрешения гепатотоксичности, даже в редуцированной дозе, будет ошибкой. Это противоречит инструкции и вовсе небезопасно.

По мере разрешения трансаминаземии до прежнего уровня возможен прием препарата рибоциклиба, но уже в редуцированной дозе.

Примечательно, что редукция дозы до 400 мг/сут не сказывается негативно на общей выживаемости пациенток, получающих рибоциклиб. Об этом свидетельствует объединенный редко приводит к инфекционному осложнению в виде фебрильной нейтропении среди пациенток, получающих CDK4/6-ингибиторы. В соответствии с официальной анализ исследований MONALEESA-2,3 и 7, что делает редукцию дозы после гепатотоксичности 3 степени оправданной.

Ввиду клинически незначимого роста уровня общего билирубина в нашем случае, также будет ошибочным отказываться от приема рибоциклиба после первого эпизода гепатотоксичности. Такой шаг оправдан только при трансаминаземии 4 степени (рост значений АЛТ и АСТ до уровня, превышающего верхнюю границу нормы в 20! раз) либо при элевации общего билирубина до значений, в 2 раза превышающих верхнюю границу нормы (около 40-50 мкмоль/л) в сочетании с ростом АЛТ и/или АСТ до значений, превышающей верхнюю границу нормы в 3 и более раз.

P.S. Следует помнить и о других потенциальных причинах, которые могут вызывать данные лабораторные отклонения у пациентки и исключать их у пациентки, к примеру:
Скачать кейс Посмотреть другие случаи

При поддержке ООО «Новартис Фарма»,
771305/Onco/web/02.24/0