Гормоноположительный подтип опухоли пациентки дает возможность проведения гормонотаргетной терапии, т. к. ее возможности в данной ситуации не являются исчерпанными. У пациентки были только ингибиторы ароматазы, тамоксифен и ингибиторы CDK4/6.

Проведение гормонотаргетной терапии позволит отсрочить момент назначения и проведения химиотерапии и сохранить пациентке качество ее жизни еще на некоторое время.

Такой подход, когда сначала используются все опции гормонотаргетной терапии, и лишь при утрате их эффективности, либо при висцеральном кризе применяется химиотерапия, предлагается всеми международными рекомендациями:

Например, Европейским сообществом медицинской онкологии (ESMO):

Национальной всеобщей онкологической сетью (NCCN):

Поскольку признаков висцерального криза в нашем случае нет, мы можем обратиться к гормонотерапии и таргетной терапии.

У нас остались неиспользованными фулвестрант, экземестан и эверолимус. Поэтому, мы можем предложить пациентке комбинацию гормонотерапии с эверолимусом:

Применение эверолимуса патогенетически оправданно, т. к. его мишенью выступает белок mTOR. mTOR (мишень рапамицина млекопитающих) — компонент сигнального каскада PI3K-AKT-mTOR. Его аберрантная экспрессия (постоянная активность) рассматривается как один из основных механизмов гормонорезистентности, что послужило поводом для проведения исследований с mTOR-ингибиторами при метастатическом раке молочной железы после прогрессирования на ингибиторах ароматазы.

Оба режима: что фулвестрант + эверолимус, что экземестан + эверолимус имеют под собой доказательную базу, оправдывающую их применение у предлеченных пациенток с гормоночувствительным раком молочной железы — но у кого же она более убедительна?

• BOLERO-2 — в этом исследовании 3 фазы продемонстрировано преимущество в выживаемости без прогрессирования при добавлении эверолимуса к экземестану у предлеченных пациенток

• PrE 0102 — исследование 2 фазы, в котором продемонстрировано преимущество в выживаемости без прогрессирования при добавлении эверолимуса к фулвестранту: медиана выживаемости без прогрессирования составляла 10,3 месяца в группе эверолимуса и 5,1 месяца в группе плацебо. Снижение риска прогрессирования выражалось как HR 0.61 (95 % ДИ 0,4-0,92)

Примечательно, что в BOLERO-2, что в PrE 0102 не отмечалось значимого улучшения общей выживаемости, а сами цифры общей выживаемости в обоих исследованиях практически одинаковы.

Между тем, российские клинические рекомендации оправдывают применение эверолимуса только в комбинации с экземестаном — в виду более убедительной доказательной базы в отношении комбинации экземестан + эверолимус, нежели фулвестрант + эверолимус (исследование 3 фазы с большим количеством пациентов).

Таксаны, если они не применялись в нео- либо в адъювантном режиме, могут быть использованы при метастатическом раке молочной железы.

Рандомизированные исследования свидетельствуют о сопоставимой эффективности еженедельного паклитаксела и эрибулина при метастатическом раке молочной железы:

• они демонстрируют сопоставимую медиану выживаемости без прогрессирования в 5 с лишним месяцев

• сопоставимую медиану общей выживаемости в 16-18 месяцев

• сопоставимую частоту возникновения сенсорной полинейропатии при их применении (52 против 51%)

Таксаны, в частности доцетаксел, выступают чуть более эффективной опцией терапии метастатического рака молочной железы, чем доксорубицин, о чем свидетельствует старое исследование от 1999 года, в котором:

• частота объективного ответа была выше в группе доцетаксела — 46 против 29%

• медиана выживаемости без прогрессирования — 26 против 21 недели

Но при этом отмечалась сопоставимая общая выживаемость с медианами в 14-15 месяцев.

Против применения доксорубицина выступает аргумент о его кардиотоксичности, которая является дозозависимым осложнением, а значит, мы не сможет продолжать терапию доксорубицином по мере достижения кумулятивной дозы в 450 мг/м2, даже если она будет давать эффект у данной пациентки.

Однако является ли химиотерапия оптимальной опцией лечения в нашем случае? Мы имеем дело с гормоноположительным подтипом опухоли, в отношении которого были использованы только ингибиторы ароматазы, тамоксифен и ингибиторы CDK4/6. Иными словами, потенциал гормонотерапии еще не исчерпан, а ее проведение вместе с таргетной терапией эверолимусом позволит отсрочить момент назначения и проведения химиотерапии и сохранить пациентке качество ее жизни еще на некоторое время.

Такой подход, когда сначала используются все опции гормонотаргетной терапии, и лишь при утрате их эффективности, либо при висцеральном кризе применяется химиотерапия, предлагается всеми международными рекомендациями, например, Европейским сообществом медицинской онкологии (ESMO):

Таксаны, если они не применялись в нео- либо в адъювантном режиме, могут быть использованы при метастатическом раке молочной железы.

Рандомизированные исследования свидетельствуют о сопоставимой эффективности еженедельного паклитаксела и эрибулина при метастатическом раке молочной железы:

• они демонстрируют сопоставимую медиану выживаемости без прогрессирования в 5 с лишним месяцев

• сопоставимую медиану общей выживаемости в 16-18 месяцев

• сопоставимую частоту возникновения сенсорной полинейропатии при их применении (52 против 51%)

Таксаны, в частности доцетаксел, выступают чуть более эффективной опцией терапии метастатического рака молочной железы, чем доксорубицин, о чем свидетельствует старое исследование от 1999 года, в котором:

• частота объективного ответа была выше в группе доцетаксела — 46 против 29%

• медиана выживаемости без прогрессирования — 26 против 21 недели

Но при этом отмечалась сопоставимая общая выживаемость с медианами в 14-15 месяцев.

Против применения доксорубицина выступает аргумент о его кардиотоксичности, которая является дозозависимым осложнением, а значит, мы не сможет продолжать терапию доксорубицином по мере достижения кумулятивной дозы в 450 мг/м2, даже если она будет давать эффект у данной пациентки.

Однако является ли химиотерапия оптимальной опцией лечения в нашем случае? Мы имеем дело с гормоноположительным подтипом опухоли, в отношении которого были использованы только ингибиторы ароматазы, тамоксифен и ингибиторы CDK4/6. Иными словами, потенциал гормонотерапии еще не исчерпан, а ее проведение вместе с таргетной терапией эверолимусом позволит отсрочить момент назначения и проведения химиотерапии и сохранить пациентке качество ее жизни еще на некоторое время.

Такой подход, когда сначала используются все опции гормонотаргетной терапии, и лишь при утрате их эффективности, либо при висцеральном кризе применяется химиотерапия, предлагается всеми международными рекомендациями, например, Европейским сообществом медицинской онкологии (ESMO):

Идея о применении рибоциклиба с фулвестрантом после прогрессирования на другом CDK4/6-ингибиторе — абемациклибе, могла бы прийти в голову после знакомства с исследованием MAINTAIN.

В этом исследовании пациентки, которые спрогрессировали на фоне применения ингибиторов CDK4/6 с гормонотерапией, получали другую опцию гормонотерапии (фулвестрант) и рандомизировались на получение плацебо либо на получение другого CDK4/6-ингибитора. Для большинства пациенток «другим» CDK-ингибитором стал рибоциклиб.

В MAINTAIN отмечалось улучшение выживаемости без прогрессирования при применении CDK4/6-ингибитора и фулвестранта в сравнении с моно-терапией фулвестрантом:

Однако в указанном исследовании большинство пациенток (86,5%), перед включением в исследование, получали палбоциклиб. У них осуществлялась смена CDK4/6-ингибитора палбоциклиба на рибоциклиб, в то время как абемациклиб исходно не получал никто. Поэтому мы не можем руководствоваться этими данными в нашем случае.

Олапариб выступает отличным терапевтическим решением у пациенток с метастатическим раком молочной железы, о чем свидетельствует исследование OlympiAD:

Однако мы не может применить эту опцию в нашем случае по причине отсутствия у нашей пациентки мутации в гене BRCA1 или BRCA2. Показания к применению олапариба в данной ситуации отсутствуют.