Прогрессирование после гормонотерапии, сроки прогрессирования (в ходе адъювантной гормонотерапии) и объем опухолевого поражения в данном случае действительно поначалу может навести на мысль о целесообразности проведения химиотерапии ввиду возникшей гормонорезистентности. Среди ранее не использовавшихся химиотерапевтических вариантов первым мог бы прийти на ум доксорубицин. Он весьма часто применяется в рамках неоадъювантной химиотерапии. Почему бы не применить его в первой линии терапии?

• Первый аргумент против: доксорубицин — не самый эффективный вариант полихимиотерапии. Он проигрывает в рамках прямого сравнения доцетакселу.

• Второй: пациентка обладает факторами, которые выступают предикторами очень высокого риска кардиотоксичности при применении доксорубицина. Речь идет о наличии у пациентки сопутствующей патологии в виде хронической сердечной недостаточности.

• Третий, и наиболее важный, у пациентки не исчерпаны возможности менее токсичного и более безопасного вида лечения — гормонотерапии.

Т.е. с учетом гормоноположительного подтипа, который был подтвержден у нашей пациентки дважды, мы можем предложить несколько вариантов гормонотерапии, в том числе в сочетании с таргетной терапией. Указанные виды лечения могут отдалить момент применения химиотерапии, эффективность которой кажется весьма сомнительной, особенно с учетом ожидаемого профиля нежелательных явлений. О каких вариантах идет речь?

— фулвестрант

— фулвестрант + CDK4/6-ингибиторы

— экземестан + эверолимус

Раннее прогрессирование на ингибиторах ароматазы выступает поводом для смены гормонотерапии. Наиболее подходящим вариантом из всех существующих и доступных опций действительно выступает фулвестрант.

Однако существующие данные свидетельствуют об очень скромной эффективности фулвестранта в моно-режиме после прогрессирования на ингибиторах ароматазы:

• медиана выживаемости без прогрессирования в 3 месяца

• медиана общей выживаемости в 20 с лишним месяцев (что больше следствие индолентного течения гормоночувствительного рака молочной железы, нежели эффекта фулвестранта)

Можно ли дополнить лечение фулвестрантом добавлением других препаратов? Будет ли это эффективно?

Исследования, в которых оценивалась комбинация CDK4/6 с фулвестрантом свидетельтсвуют, что мы можем сочетать фулвестрант с одним из CDK4/6-ингибиторов:

Все эти данные свидетельствуют о том, что фулвестрант в моно-режиме при прогрессирующем гормоночувствительном раке молочной железы выступает возможным, но далеко не самым оптимальным вариантом терапии.

Прогрессирование на ингибиторах ароматазы выступает поводом для смены гормонотерапии. И наиболее подходящим вариантом из всех существующих и доступных действительно выступает фулвестрант.

Однако существующие данные свидетельствуют об очень скромной эффективности фулвестранта в моно-режиме после прогрессирования на ингибиторах ароматазы:

• медиана выживаемости без прогрессирования в 3 месяца

• медиана общей выживаемости в 20 с лишним месяцев (что больше следствие индолентного течения гормоночувствительного рака молочной железы, нежели эффекта фулвестранта)

Можно ли дополнить лечение фулвестрантом добавлением других препаратов? Будет ли это эффективно?

Исследования, в которых оценивалась комбинация CDK4/6 с фулвестрантом свидетельствуют, что мы можем сочетать фулвестрант с одним из CDK4/6-ингибиторов:

Пациентки с ранним прогрессированием, как в нашем случае, включались во все три исследования. Больше всего их было в MONARCH-2 и PALOMA-3. В них включали предлеченных пациенток, у которых заболевание возникло на фоне применения гормонотерапии.

Что касается MONALEESA-3, пациенток спрогрессировавших на фоне применения гормонотерапии, было не более половины от всей популяции, включенной в исследование. Что делает результаты данного исследования менее репрезентативными для нашего случая.

Общая выживаемость

Если рассмотреть вопрос с позиции того, что даст большее преимущество в общей выживаемости, то картина следующая:

• Различия в общей выживаемости в MONALEESA-3 в подгруппе пациентов с гормонорезистентным заболеванием были статистически незначимыми: 39,7 месяца против 33,7 месяца (HR 0,801, 95% ДИ 0,614-1,046)

• Различия в общей выживаемости в PALOMA-3 приобрели статистическую значимость лишь по результатам 6-летнего наблюдения за пациентками: 34,9 месяца против 28,0 месяца (HR 0,806, 95% ДИ 0,65-0,99)

• Различия в общей выживаемости в MONARCH-2 были клинически и статистически значимыми: 46,7 месяца против 37,3 месяца (HR: 0.757; 95% CI: 0.606-0.945; p = 0.01)

При непрямых сравнениях чуть более выглядят данные из MONARCH-2. Однако прежде чем предаться непрямым сравнением, следует помнить об отдельных нюансах каждого исследования.

MONALEESA-3

Среди пациенток, у которых заболевание характеризовалось гормонорезистентностью (это пациентки, получившие рибоциклиб с фулвестрантом в рамках второй линии), добавление рибоциклиба не привело к статистически значимому улучшению общей выживаемости, несмотря на абсолютное улучшение общей выживаемости на 6 с лишним месяцев.

Весьма вероятно, что это может быть связано со сравнительно небольшим количеством пациенток и статистической мощностью, которой было недостаточно для того, чтобы продемонстрировать преимущество в общей выживаемости у пациенток именно в этой подгруппе, с гормонорезистентным заболеванием, поскольку она не выступала в качестве первичной конечной точки.

Тем не менее абсолютные различия в общей выживаемости делают применение рибоциклиба, как минимум, не бесполезным. Об этом свидетельствует то, что выраженность снижения риска смерти, hazard ratio (HR), в MONALEESA-3 и PALOMA-3 были одинаковыми, и сопоставимыми с HR в MONARCH-3.

Подводя итог, можно говорить о том, что применение любого из CDK4/6-ингибиторов для нашей пациентки выглядит правильным и оправданным. Между тем, если пытаться изыскивать преимущества конкретной схемы, мы бы отталкивались от данных MONARCH-2 в отношении абемациклиба, так как:

• данные более репрезентативны, чем MONALEESA-3 для нашей пациентки: всю популяцию включенных в MONARCH-2 людей составляли пациентки с агрессивным течением заболевания — прогрессированием на фоне применения ингибиторов ароматазы как в рамках адъюванта, так и в первой линии

• непрямых сравнений результатов MONARCH-2 с PALOMA-3 и MONALEESA-3, где и абсолютные значения преимущества в общей выживаемости, и степень снижения относительно риска была больше именно в MONARCH-2

Однако сопутствующая патология пациентки может неблагоприятно сказаться на переносимости абемациклиба, что может служить аргументом в пользу применения палбоциклиба либо рибоциклиба.

Прогрессирование на ингибиторах ароматазы выступает поводом для смены гормонотерапии. И наиболее подходящим вариантом из всех существующих и доступных действительно выступает фулвестрант.

Однако существующие данные свидетельствуют об очень скромной эффективности фулвестранта в моно-режиме после прогрессирования на ингибиторах ароматазы:

• медиана выживаемости без прогрессирования в 3 месяца

• медиана общей выживаемости в 20 с лишним месяцев (что больше следствие индолентного течения гормоночувствительного рака молочной железы, нежели эффекта фулвестранта)

Можно ли дополнить лечение фулвестрантом добавлением других препаратов? Будет ли это эффективно?

Исследования, в которых оценивалась комбинация CDK4/6 с фулвестрантом свидетельствуют, что мы можем сочетать фулвестрант с одним из CDK4/6-ингибиторов:

Пациентки с ранним прогрессированием, как в нашем случае, включались во все три исследования. Больше всего их было в MONARCH-2 и PALOMA-3. В них включали предлеченных пациенток, у которых заболевание возникло на фоне применения гормонотерапии.

Что касается MONALEESA-3, пациенток спрогрессировавших на фоне применения гормонотерапии, было не более половины от всей популяции, включенной в исследование. Что делает результаты данного исследования менее репрезентативными для нашего случая.

Общая выживаемость

Если рассмотреть вопрос с позиции того, что даст большее преимущество в общей выживаемости, то картина следующая:

• Различия в общей выживаемости в MONALEESA-3 в подгруппе пациентов с гормонорезистентным заболеванием были статистически незначимыми: 39,7 месяца против 33,7 месяца (HR 0,801, 95% ДИ 0,614-1,046)

• Различия в общей выживаемости в PALOMA-3 приобрели статистическую значимость лишь по результатам 6-летнего наблюдения за пациентками: 34,9 месяца против 28,0 месяца (HR 0,806, 95% ДИ 0,65-0,99)

• Различия в общей выживаемости в MONARCH-2 были клинически и статистически значимыми: 46,7 месяца против 37,3 месяца (HR: 0.757; 95% CI: 0.606-0.945; p = 0.01)

При непрямых сравнениях чуть более выглядят данные из MONARCH-2. Однако прежде чем предаться непрямым сравнением, следует помнить об отдельных нюансах каждого исследования.

MONALEESA-3

Среди пациенток, у которых заболевание характеризовалось гормонорезистентностью (это пациентки, получившие рибоциклиб с фулвестрантом в рамках второй линии), добавление рибоциклиба не привело к статистически значимому улучшению общей выживаемости, несмотря на абсолютное улучшение общей выживаемости на 6 с лишним месяцев.

Весьма вероятно, что это может быть связано со сравнительно небольшим количеством пациенток и статистической мощностью, которой было недостаточно для того, чтобы продемонстрировать преимущество в общей выживаемости у пациенток именно в этой подгруппе, с гормонорезистентным заболеванием, поскольку она не выступала в качестве первичной конечной точки.

Тем не менее абсолютные различия в общей выживаемости делают применение рибоциклиба, как минимум, не бесполезным. Об этом свидетельствует то, что выраженность снижения риска смерти, hazard ratio (HR), в MONALEESA-3 и PALOMA-3 были одинаковыми, и сопоставимыми с HR в MONARCH-3.

Подводя итог, можно говорить о том, что применение любого из CDK4/6-ингибиторов для нашей пациентки выглядит правильным и оправданным. Между тем, если пытаться изыскивать преимущества конкретной схемы, мы бы отталкивались от данных MONARCH-2 в отношении абемациклиба, так как:

• данные более репрезентативны, чем MONALEESA-3 для нашей пациентки: всю популяцию включенных в MONARCH-2 людей составляли пациентки с агрессивным течением заболевания — прогрессированием на фоне применения ингибиторов ароматазы как в рамках адъюванта, так и в первой линии

• непрямых сравнений результатов MONARCH-2 с PALOMA-3 и MONALEESA-3, где и абсолютные значения преимущества в общей выживаемости, и степень снижения относительно риска была больше именно в MONARCH-2

Однако сопутствующая патология пациентки может неблагоприятно сказаться на переносимости абемациклиба, что может служить аргументом в пользу применения палбоциклиба либо рибоциклиба.

Прогрессирование на ингибиторах ароматазы выступает поводом для смены гормонотерапии. И наиболее подходящим вариантом из всех существующих и доступных действительно выступает фулвестрант.

Однако существующие данные свидетельствуют об очень скромной эффективности фулвестранта в моно-режиме после прогрессирования на ингибиторах ароматазы:

• медиана выживаемости без прогрессирования в 3 месяца

• медиана общей выживаемости в 20 с лишним месяцев (что больше следствие индолентного течения гормоночувствительного рака молочной железы, нежели эффекта фулвестранта)

Можно ли дополнить лечение фулвестрантом добавлением других препаратов? Будет ли это эффективно?

Исследования, в которых оценивалась комбинация CDK4/6 с фулвестрантом свидетельствуют, что мы можем сочетать фулвестрант с одним из CDK4/6-ингибиторов:

Пациентки с ранним прогрессированием, как в нашем случае, включались во все три исследования. Больше всего их было в MONARCH-2 и PALOMA-3. В них включали предлеченных пациенток, у которых заболевание возникло на фоне применения гормонотерапии.

Что касается MONALEESA-3, пациенток спрогрессировавших на фоне применения гормонотерапии, было не более половины от всей популяции, включенной в исследование. Что делает результаты данного исследования менее репрезентативными для нашего случая.

Общая выживаемость

Если рассмотреть вопрос с позиции того, что даст большее преимущество в общей выживаемости, то картина следующая:

• Различия в общей выживаемости в MONALEESA-3 в подгруппе пациентов с гормонорезистентным заболеванием были статистически незначимыми: 39,7 месяца против 33,7 месяца (HR 0,801, 95% ДИ 0,614-1,046)

• Различия в общей выживаемости в PALOMA-3 приобрели статистическую значимость лишь по результатам 6-летнего наблюдения за пациентками: 34,9 месяца против 28,0 месяца (HR 0,806, 95% ДИ 0,65-0,99)

• Различия в общей выживаемости в MONARCH-2 были клинически и статистически значимыми: 46,7 месяца против 37,3 месяца (HR: 0.757; 95% CI: 0.606-0.945; p = 0.01)

При непрямых сравнениях чуть более выглядят данные из MONARCH-2. Однако прежде чем предаться непрямым сравнением, следует помнить об отдельных нюансах каждого исследования.

MONALEESA-3

Среди пациенток, у которых заболевание характеризовалось гормонорезистентностью (это пациентки, получившие рибоциклиб с фулвестрантом в рамках второй линии), добавление рибоциклиба не привело к статистически значимому улучшению общей выживаемости, несмотря на абсолютное улучшение общей выживаемости на 6 с лишним месяцев.

Весьма вероятно, что это может быть связано со сравнительно небольшим количеством пациенток и статистической мощностью, которой было недостаточно для того, чтобы продемонстрировать преимущество в общей выживаемости у пациенток именно в этой подгруппе, с гормонорезистентным заболеванием, поскольку она не выступала в качестве первичной конечной точки.

Тем не менее абсолютные различия в общей выживаемости делают применение рибоциклиба, как минимум, не бесполезным. Об этом свидетельствует то, что выраженность снижения риска смерти, hazard ratio (HR), в MONALEESA-3 и PALOMA-3 были одинаковыми, и сопоставимыми с HR в MONARCH-3.

Подводя итог, можно говорить о том, что применение любого из CDK4/6-ингибиторов для нашей пациентки выглядит правильным и оправданным. Между тем, если пытаться изыскивать преимущества конкретной схемы, мы бы отталкивались от данных MONARCH-2 в отношении абемациклиба, так как:

• данные более репрезентативны, чем MONALEESA-3 для нашей пациентки: всю популяцию включенных в MONARCH-2 людей составляли пациентки с агрессивным течением заболевания — прогрессированием на фоне применения ингибиторов ароматазы как в рамках адъюванта, так и в первой линии

• непрямых сравнений результатов MONARCH-2 с PALOMA-3 и MONALEESA-3, где и абсолютные значения преимущества в общей выживаемости, и степень снижения относительно риска была больше именно в MONARCH-2

Однако сопутствующая патология пациентки может неблагоприятно сказаться на переносимости абемациклиба, что может служить аргументом в пользу применения палбоциклиба либо рибоциклиба.