Принимая во внимание подтип опухоли, с которым столкнулась пациентка — люминальный В рак молочной железы, а также объем опухолевого поражения в виде метастатического поражения костей, отсутствие предшествующего лечения, можно говорить о том, что пациентка действительно нуждается в гормонотерапии.

В качестве гормонотерапии у нелеченных пациенток возможно применение тамоксифена или ингибиторов ароматазы. Эффективность тамоксифена и анастрозола по данным рандомизированного исследования III фазы (J. Bonneterre et al, 2000) в первой линии лечения сопоставима: и там, и там мы ожидаем, что у половины пациенток будет отмечено прогрессирование заболевания примерно через 6 месяцев от начала лечения.

Однако профиль побочных эффектов в виде более высокой частоты тромбоэмболических осложнений и вагинальных кровотечений в группе тамоксифена, делают анастрозол (и ингибиторы ароматазы в целом) более предпочтительной опцией для применения в первой линии терапии.

Аналогичная картина в виде сопоставимой эффективности получена при прямом сравнении тамоксифена с экземестаном в 2008 году.

Однако гормонотерапия в моно-режиме не является на сегодня оптимальной стратегией лечения рака молочной железы в первой линии.

Наиболее оптимальной тактикой дальнейшего лечения выступает проведение гормонотерапии с применением CDK4/6-ингибиторов, так как их сочетание с ингибиторами ароматазы позволяет добиться существенного улучшения выживаемости без прогрессирования для большинства пациенток:

Комбинированная схема также позволяет увеличить шанс на уменьшение опухолевых очагов, о чем свидетельствуют вышеупомянутые исследования. В нашем кейсе это особенно важно ввиду наличия болевого синдрома, ассоциированного с поражением костей.

Данные из исследований II–III фаз, посвященных изучению эффективности комбинации CDK4/6-ингибиторов при добавлении к ингибиторам ароматазы

Принимая во внимание подтип опухоли, с которым столкнулась пациентка — люминальный В рак молочной железы, а также объем опухолевого поражения в виде метастатического поражения костей, отсутствие предшествующего лечения, можно говорить о том, что пациентка действительно нуждается в гормонотерапии.

Исходя из существующих исследований, наиболее оптимальной тактикой дальнейшего лечения выступает проведение гормонотерапии с применением CDK4/6-ингибиторов, так как их сочетание с ингибиторами ароматазы позволяет добиться существенного улучшения выживаемости без прогрессирования для большинства пациенток:

Комбинированная схема также позволяет увеличить шанс на уменьшение опухолевых очагов, о чем свидетельствуют вышеупомянутые исследования. В нашем кейсе это особенно важно ввиду наличия болевого синдрома, ассоциированного с поражением костей.

Данные из исследований II–III фаз, посвященных изучению эффективности комбинации CDK4/6 — ингибиторов при добавлении к ингибиторам ароматазы:

Показатели выживаемости без прогрессирования и частоты объективного ответа во всех исследованиях с CDK4/6-ингибиторами в первой линии сопоставимые.

Однако нам следует принять во внимания приоритеты пациентки. Они заключатся в том, чтобы «прожить как можно дольше» с ее заболеванием. Ввиду чего нам следует, при выборе терапии обратиться к данным об общей выживаемости пациенток, получающих ингибиторы ароматазы вместе с CDK4/6-ингибиторами в первой линии терапии.

И в контексте этой конечной точки, палбоциклиб, к сожалению, не является оптимальным вариантом терапии: добавление палбоциклиба к ингибиторам ароматазы в первой линии терапии HR + рака молочной железы не привело к улучшению общей выживаемости.

Принимая во внимание подтип опухоли, с которым столкнулась пациентка — люминальный В рак молочной железы, а также объем опухолевого поражения в виде метастатического поражения костей, отсутствие предшествующего лечения, можно говорить о том, что пациентка действительно нуждается в гормонотерапии.

Исходя из существующих исследований, наиболее оптимальной тактикой дальнейшего лечения выступает проведение гормонотерапии с применением CDK4/6-ингибиторов, так как их сочетание с ингибиторами ароматазы позволяет добиться существенного улучшения выживаемости без прогрессирования для большинства пациенток:

Комбинированная схема также позволяет увеличить шанс на уменьшение опухолевых очагов, о чем свидетельствуют вышеупомянутые исследования. В нашем кейсе это особенно важно ввиду наличия болевого синдрома, ассоциированного с поражением костей.

Данные из исследований II–III фаз, посвященных изучению эффективности комбинации CDK4/6-ингибиторов при добавлении к ингибиторам ароматазы

Показатели выживаемости без прогрессирования и частоты объективного ответа во всех исследованиях с CDK4/6-ингибиторами в первой линии сопоставимые.

Однако нам следует принять во внимания приоритеты пациентки. Они заключатся в том, чтобы «прожить как можно дольше» с ее заболеванием. Ввиду чего нам следует, при выборе терапии обратиться к данным об общей выживаемости пациенток, получающих ингибиторы ароматазы вместе с CDK4/6-ингибиторами в первой линии терапии.

Отталкиваясь от данных по общей выживаемости, наиболее оптимальным режимом для данной пациентки выступает комбинация рибоциклиб + ингибиторы ароматазы ввиду данных исследования MONALEESA-2 по общей выживаемости.

Комбинация палбоциклиб + ингибиторы ароматазы + гозерелин — менее предпочтительная опция ввиду того, что добавление палбоциклиба к гормонотерапии общей выживаемости.не улучшает общую выживаемость пациенток.

Существует также опция применения абемациклиба с ингибиторами ароматазы в первой линии терапии. Однако в настоящее время известно, что добавление абемациклиба к ингибиторам ароматазы в первой линии терапии метастатического HR+HER2- рака молочной железы не приводит к статистически значимому улучшению общей выживаемости пациенток, о чем свидетельствуют окончательные данные исследований MONARCH 3

Принимая во внимание подтип опухоли, с которым столкнулась пациентка — люминальный В рак молочной железы, а также объем опухолевого поражения в виде метастатического поражения костей, отсутствие предшествующего лечения, можно говорить о том, что пациентка действительно нуждается в гормонотерапии.

Исходя из существующих исследований, наиболее оптимальной тактикой дальнейшего лечения выступает проведение гормонотерапии с применением CDK4/6-ингибиторов, так как их сочетание с ингибиторами ароматазы позволяет добиться существенного улучшения выживаемости без прогрессирования для большинства пациенток:

Комбинированная схема также позволяет увеличить шанс на уменьшение опухолевых очагов, о чем свидетельствуют вышеупомянутые исследования. В нашем кейсе это особенно важно ввиду наличия болевого синдрома, ассоциированного с поражением костей.

Данные из исследований II–III фаз, посвященных изучению эффективности комбинации CDK4/6 — ингибиторов при добавлении к ингибиторам ароматазы

Показатели выживаемости без прогрессирования и частоты объективного ответа во всех исследованиях с CDK4/6-ингибиторами в первой линии сопоставимые.

Однако нам следует принять во внимания приоритеты пациентки. Они заключатся в том, чтобы «прожить как можно дольше» с ее заболеванием. Ввиду чего нам следует, при выборе терапии обратиться к данным об общей выживаемости пациенток, получающих ингибиторы ароматазы вместе с CDK4/6-ингибиторами в первой линии терапии.

Комбинация палбоциклиб + ингибиторы ароматазы не подходит ввиду того, что добавление палбоциклиба к гормонотерапии не улучшает общую выживаемость пациенток.

Отталкиваясь от данных по общей выживаемости, оптимальным режимом для данной пациентки выступает комбинация рибоциклиб + ингибиторы ароматазы ввиду данных исследования MONALEESA-2 по общей выживаемости.

Существует также опция применения абемациклиба с ингибиторами ароматазы в первой линии терапии. Однако в настоящее время известно, что добавление абемациклиба к ингибиторам ароматазы в первой линии терапии метастатического HR+HER2- рака молочной железы не приводит к статистически значимому улучшению общей выживаемости пациенток, о чем свидетельствуют окончательные данные исследований MONARCH 3

Нам также следует принять во внимание еще и такой приоритет пациентки, как возможность вести активный образ жизни и продолжать работать адвокатом. Здесь мы вынуждены обратиться к данным о переносимости и качестве жизни.

Непрямые сравнения свидетельствуют о более высоком качестве жизни при применении комбинации ингибиторов ароматазы и рибоциклиба в сравнении с комбинацией ингибиторов ароматазы и абемациклиба:

Результаты, полученные при использовании опросников QLQ-C30 и BR23 среди пациенток, получающих терапию рибоциклибом и абемациклибом, свидетельствуют о более высоком качестве жизни пациенток, получающих комбинацию с рибоциклибом, в отношении таких параметров, как:

• потеря аппетита

• диарея

• слабость

• симптомы в верхней конечности на стороне опухолевого поражения (включая боль, отек и возможность осуществления активных движений)

Все симптомы были менее выраженными в группе рибоциклиба.:

Таким образом, комбинация ИА с абемациклибом может быть приемлемым вариантом в лечении пациенток с метастатическим HR+ раком молочной железы в первой линии. Однако она является не самым оптимальным вариантом для пациентки из обсуждаемого кейса ввиду:

• отсутствия доказательств улучшения общей выживаемости при добавлении абемациклибом к ингибиторам ароматазы

• менее удовлетворительного качества жизни, чем при применении рибоциклиба

Принимая во внимание подтип опухоли, с которым столкнулась пациентка — люминальный А рак молочной железы, а также объем опухолевого поражения в виде метастатического поражения костей и легких, отсутствие предшествующего лечения, пациентка действительно нуждается в гормонотерапии.

Одним из вариантов гормонотерапии может выступать фулвестрант. Он демонстрирует чуть более выраженное преимущество, чем анастрозол, в отношении выживаемости без прогрессирования, по данным исследования II фазы FALCON:

Применение фулвестранта также актуально ввиду существования возможности эскалации терапии путем добавления PIK3CA-ингибтора алпелисиба. Эффективность комбинации фулвестрант + алпелисиб продемонстрирована в SOLAR-1 trial, где часть пациенток получали указанную терапию в первой линии лечения.

Однако в нашем случае применение данной опции невозможно по причине отсутствия у нашей пациентки мутации PIK3CA, выступающей предиктивным маркером в отношении комбинации алпелисиб + фулвестрант.

Доксорубицин + циклофосфамид. Проведение химиотерапии вместо гормонотерапии при гормоночувствительном раке молочной железы действительно может быть оправдано, например, при висцеральном кризе. То есть при метастатическом поражении внутренних органов, которое проявляется выраженными лабораторными отклонениями и симптомами, утяжеляющими состояние пациента и резко ухудшающими его качество жизни.

Т.е. в ситуации, когда для нас критически важно уменьшение опухолевой массы. Потому, при висцеральном кризе было бы более актуально применение комбинированной химиотерапии, нежели монотерапия каким бы то ни было химиотерапевтическим препаратом. Но есть нюансы.

Нюанс 1. Исследование RIGHT CHOICE свидетельствует о том, что комбинация CDK4/6-ингибитора рибоциклиба с ингибиторами ароматазы при симптомном метастатическом заболевании оказывается более выигрышной стратегией, чем комбинированная химиотерапия: комбинация с рибоциклибом позволяет добиться сопоставимой с химиотерапией частотой объективного ответа 65% (против 60% при химиотерапии), в сопоставимые сроки, но при этом — более длительной выживаемости без прогрессирования.

Нюанс 2.В ситуации из описанного кейса речь не про проявляющее себя клинически либо лабораторное поражение внутренних органов. Какое-либо противоопухолевое лечение у пациентки также отсутствует. Это значит, что возможности гормонотерапии в ее ситуации не исчерпаны.

В отсутствии висцерального криза, а также ввиду отсутствия какого-либо предшествующего лекарственного лечения, наилучшим вариантом лекарственной терапии для данной пациентки также будет гормонотерапия, дополняемая таргетной терапией CDK4/6-ингибиторами, что отражено в российских (МЗ РФ, RUSSCO) и зарубежных рекомендациях (NCCN, ESMO, ASCO). Эта опция позволяет добиться большей частоты ответа (~50-60%), чем монохимиотерапии (~20-30%), но при более благоприятном профиле токсичности.