Вы здесь:  Главная  /  Интерактивные случаи  /  Ведение пациентов при побочных эффектах алпелисиба (гипергликемия, сыпь)

Ведение пациентов при побочных эффектах алпелисиба (гипергликемия, сыпь)

Ведение пациентов при побочных эффектах алпелисиба (гипергликемия, сыпь)

Пациентка Кристина Олеговна, 43 года.

Работает бухгалтером в компании по ремонту бытовой техники. Очень гордится своими двумя дочерьми, которые решили, что их главная цель в жизни — помогать людям, и сейчас учатся в медицинском университете. Кристина Олеговна мечтает побывать на их выпускном.

Анамнез болезни

Явилась к вам на прием с решением консилиума о назначении схемы алпелисиб + фулвестрант по поводу метастатического гормоночувствительного HER2-негативного рака молочной железы с поражением легких, костей и печени (мутация гена PIK3CA E542K).

В анамнезе жизни пациентки примечательно наличие гипертонической болезни 2 ст, ожирения 1 степени.

«— А еще, я когда была беременная, мне диабет ставили!»

Пациентка прочла в Интернете, что алпелисиб «провоцирует развитие диабета» и «вызывает гипергликемию». А теперь настолько опасается указанного побочного эффекта, что готова пойти на проведение химиотерапии, только бы не столкнуться с гипергликемией на фоне приема алпелисиба. Она вроде уже находится в процессе терапии алпелисибом?

Страх усугубляется результатами анализа крови на оценку уровня гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы крови натощак, которые пациентка сдала по рекомендации ее подруги — эндокринолога:

Обследования

  • HbA1c — 6,0%

  • Глюкоза плазмы натощак (ГПН) — 6.0 ммоль/л

    • Диагноз

    Метастатический гормоночувствительный HER2-негативный рак молочной железы с поражением легких, костей и печени (мутация гена PIK3CA E542K).

    Выбор тактики лечения

    Она явилась к вам на консультацию для обсуждения вариантов дальнейших действий в ее «непростой ситуации».

    1. Какие действия следует предпринять в данном случае для проведения противоопухолевой терапии?
    Гипергликемия — закономерное осложнение терапии алпелисибом, которое прослеживалось в исследовании SOLAR-1 свыше, чем у 60% пациенток. У 32,7% пациенток гипергликемия достигала Grade 3 по CTCAE 4.0.
    Пояснение
    (SOLAR-1)

    У пациентки действительно есть факторы риска развития гипергликемии в ходе терапии алпелисибом: гестационный сахарный диабет, индекс массы тела свыше 25. Их наличие делает риск гипергликемии высоким, даже несмотря на сравнительно невысокие значения гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы натощак.

    Указанная ситуация делает целесообразным проведение первичной профилактики гипергликемии применением метформина в дозировке 2000 мг в сутки во время приема алпелисиба. Последующими действиями должны стать:

    • оценка глюкозы плазмы натощак в динамике до 2-х раз в неделю в течение 14 дней, далее — 1 раз в неделю

    • самостоятельный контроль пациенткой уровня глюкозы в крови хотя бы 1 раз в день

    • и только если уровень глюкозы плазмы крови повышается в ходе измерений до 7,5 ммоль/л, мы обсуждаем пациентку с эндокринологом и рассматриваем возможности применения SLGT2-ингибиторов

    Отказ от алпелисиба при возможности его применения в данной ситуации нецелесообразен.

    • эффективность фулвестранта в моно-режиме, без алпелисиба, крайне низкая: по данным SOLAR-1, ожидаемое время без прогрессирования составляет всего 5 с лишним месяцев

    Пояснение
    (SOLAR-1)

    Проведение терапии эверолимусом вместо алпелисиба также оказывается менее выигрышной стратегией ввиду наличия мутации PIK3CA: эффективность эверолимуса в этой ситуации меньшая, чем у алпелисиба.

    Не говоря уже о том, что терапия эверолимусом также чревата риском гипергликемии, согласно данным мета-анализа, представленного Kevin Y Xu et al в 2016 году, хотя и с частотой куда меньшей, чем в SOLAR-1, с частотой всего 3,3%.

    Пациентка доверилась вам и начала прием алпелисиба и метформина, данных за гипергликемию в период лечения в ходе первого цикла терапии не получено.

    Однако пациентка, все таки, пришла к вам через 20 дней с жалобами на кожную сыпь. Сыпь вызывает зуд, жжение, «мешает жить». На вопрос «- принимали ли что — то по этому поводу», ответила «-нет, так как боялась принимать что — то без назначения врача, потому и пришла». Принимала ли пациентка антигистаминные для профилактики? если нет, то почему?

    Рис. 1 — сыпь в области верхней половины спины

    Вы расценили выраженность осложнений как Grade 2, ввиду объема распространения сыпи — верхняя часть туловища со стороны спины (менее 30% от всей поверхности кожных покровов).
    2. Как следует поступить дальше?
    Кожная сыпь — еще одно закономерное осложнение терапии алпелисибом. Она обусловлена блокадой PI3K-AKT-сигнального каскада, регулирующего процессы роста и дифференцировки кератиноцитов эпидермиса. Его блокада на фоне приема алпелисиба вызывает возникновение сыпи.

    Наиболее часто она принимает характер макуло-папулезной сыпи, хотя описаны и более редкие варианты клинической манифестации с эозинофилией (DRESS-синдром) и даже синдром Стивенса — Джонсона (токсический эпидермальный некролиз).

    Рис. 1 — сыпь в области верхней половины спины

    В этой ситуации важно оценить степень данного осложнения. Поводом для временной отмены алпелисиба выступает только дерматологическая токсичность 3 степени и выше:

    • 3 степень: пятна или папулы, поражающие более 30% поверхности кожных покровов при наличии субъективных симптомов (зуд, жжение, др.) или без них, ограничение повседневной активности; психоэмоциональное влияние

    • 4 степень: любая площадь, связанная с обширной суперинфекцией; жизнеугрожающие состояния (например, синдром Стивенса — Джонсона)

    В нашем случае речь идет о кожной токсичности второй степени:

    • пятна или папулы, поражающие 10–30% поверхности кожных покровов при наличии субъективных симптомов или без них (зуд, жжение, др.), ограничение повседневной активности

    В этой ситуации предусмотрено проведение следующих мероприятий:
    Скачать кейс Посмотреть другие случаи

    При поддержке ООО «Новартис Фарма»,
    771305/Onco/web/02.24/0

    Литература и источники