Гормоноположительный подтип опухоли выступает поводом для применения гормонотерапии, возможности которой для данной пациентки не исчерпаны. Из оставшихся вариантов гормонотерапии можно применить режим эксеместан (стероидный ингибитор ароматазы) + эверолимус (mTOR-ингибитор).

Между тем, у пациентки прослеживается весьма агрессивное течение заболевания, выражающееся в симптомном поражении печени, которое сопровождается рядом клинически значимых лабораторных отклонений. Иными словами, можно говорить о развивающемся висцеральном кризе.

Усугубление состояния пациентки напрямую связано с ее основным заболеванием и объемом опухолевого поражения. Единственный способ добиться улучшения состояния — это добиться уменьшения опухолевой массы. Поэтому нам нужна схема терапии с максимально высокой ожидаемой частотой объективного ответа.

Предлеченность пациентки CDK4/6-ингибиторами, гормоноположительный подтип опухоли пациентки, ограниченный спектр возможных опций терапии побуждает вас задуматься о возможности повторного использования CDK4/6. Но уже не палбоциклиба, а абемациклиба

Возможность применения абемациклиба в моно-режиме у предлеченных пациенток регламентируется рекомендациями RUSSCO.

О возможности повторного применения абемациклиба после прогрессирования на CDK4/6-ингибиторах пока что свидетельствуют только ретроспективные данные.

Так, в работе Seth A. Wonder et al, опубликованной в 2021 году, применение абемациклиба позволяло добиться выживаемости без прогрессирования, в среднем, 5.3 месяцев (95% ДИ, 3.5–7.8 мес.), медиана же общей выживаемости составляла — 17,2 месяца, что весьма сопоставимо с результатами 2 фазы MONARCH-1 (где тоже были предлеченные пациентки с HR+HER2-РМЖ, только без CDK4/6-ингибиторов в анамнезе).

Но важно понимать, что речь идет о ретроспективных данных с участием менее чем 100 пациенток. Информации о частоте объективного ответа в данной работе не представлено. Если мы допустим экстраполяцию данных с MONARCH-1 (это возможно с учетом того, что и в работе Seth A. Wonder et al, и в MONARCH-1 были предлеченные пациентки), то мы ожидаем частоту объективного ответа с вероятностью не более 20%.

Это делает применение абемациклиба возможным, но, по-видимому, не самым оптимальным вариантом терапии для нашей ситуации ввиду скудного объема доказательной базы на сегодняшний день. Все это заставляет рассматривать другие варианты терапии.

Рано или поздно при лечении гормоноположительного метастатического рака молочной железы мы приходим к необходимости проведения химиотерапии. В данном случае мы пришли к необходимости проведения химиотерапии ввиду развивающегося у пациентки висцерального криза, обусловленного массивным метастатическим поражением печени.

И с учетом того, что пациентке ранее не проводилось никакого химиотерапевтического лечения, кроме антрациклинов, то первым на ум приходят препараты таксанового ряда.

Доцетаксел, по-видимому, является одним из наиболее эффективных вариантов монохимиотерапии среди предлеченных пациенток с метастатическим раком молочной железы. Об этом свидетельствует прямое сравнение с доксорубицином в рамках исследования 3 фазы от 1999 года, где доцетаксел, в сравнении с доксорубицином:

• демонстрировал более высокую частоту ответа в 47% в сравнении с 33% при терапии доксорубицином

• несколько большую выживаемость без прогрессирования — 26 против 21 недели

Примечательно, что шанс на достижение объективного ответа при применении доцетаксела был несколько выше именно при висцеральных метастазах, в том числе при поражении печени.

Рано или поздно при лечении гормоноположительного метастатического рака молочной железы мы приходим к необходимости проведения химиотерапии. В данном случае мы пришли к необходимости проведения химиотерапии ввиду развивающегося у пациентки висцерального криза, обусловленного массивным метастатическим поражением печени.

И с учетом того, что пациентке ранее не проводилось никакого химиотерапевтического лечения, кроме антрациклинов, то первым на ум приходят препараты таксанового ряда.

Предлеченность антрациклинами при метастатическом раке молочной железы также вынуждает нас обращаться, в первую очередь, именно к таксанам. А ввиду агрессивного течения заболевания первостепенно — к комбинированным режимам противоопухолевой терапии.

Добавление капецитабина к доцетакселу в этом исследовании приводило:

• к увеличению частоты объективного ответа с 30% до 42%

• к улучшению выживаемости без прогрессирования: с 4,2 месяца до 6,1 месяца (log-rank P.0001; hazard ratio, 0.652; 95% ДИ 0.545 to 0.780)

• к улучшению общей выживаемости с 11,5 до 14,5 месяцев (hazard ratio of 0.775 (P.0126; 95% CI, 0.634 to 0.947)

Справедливости ради, изучалась также опция паклитаксела с капецитабином в исследовании 2 фазы, с частотой ответа 43%. Однако исследование с доцетакселом выступает более убедительным в виду большего числа пациенток и предлеченного характера включенных в исследование пациенток, что в большей степени соответствует нашему случаю.

Вы, наверняка, слышали про нашумевшее исследование RIGHT CHOICE — исследование 2 фазы, где продемонстрировано преимущество комбинации рибоциклиба с ингибиторами ароматазы по сравнению с различными режимами химиотерапии у пациенток с агрессивным течением гормоноположительного рака молочной железы.

И наверняка удивитесь, найдя этот ответ по условиям нашей задачи, неверным.

Все дело в том, что мы можем ожидать такой же результат в нашей работе, как в клинических исследованиях тогда и только тогда, когда мы полностью воспроизводим протокол лечения, и когда наши пациенты соответствуют той популяции пациентов, которые включались в исследования. Со вторым моментом в данном случае есть некоторые проблемы: наша пациентка не соответствует популяции пациенток, которые включались в исследование RIGHT CHOICE.

В нашем же случае пациентка не просто получала терапию. Она получила две линии гормонотерапии, одной из которой была комбинация с CDK4/6-ингибитором и анастрозолом, что делает попытку проведения именно данного режима терапии неоправданным: скорее всего, мы не увидим такого же эффекта, как в RIGHT CHOICE.