Тема выпуска: Мигрень в трех поколениях
Сегодня своим клиническим случаем поделится врач
Завалина Татьяна Викторовна
врач-невролог, заведующая неврологическим отделением клиники «СМТ»
Сведения
о пациенте
Возраст:
75
Иконка Возраст
Пол:
Женщина
Иконка Пол
Вес:
70
Иконка Вес
Род деятельности, образ жизни
Пенсионер, на прием приехала из другого региона РФ, проживает не в Санкт‑Петербурге
Семейный анамнез
Вдова, 2 дочки — однояйцевые близнецы, которые тоже страдают мигренью (пациенты В и С). У мамы пациентки также были выраженные головные боли, которые прошли с началом менопаузы
Дополнительная информация
Пациентка пришла на прием с жалобами на ежедневную головную боль. Диагноз мигрени никто ранее не ставил. Пришла по рекомендации одной из дочерей, которая имеет медицинское образование, работает врачом терапевтом в клинике в Санкт-Петербурге
— Татьяна Викторовна, расскажите о вашем самом интересном клиническом случае.
— Конечно, с удовольствием поделюсь. Есть пациенты, которых помнишь всю жизнь. Не потому, что диагноз редкий. А потому что за ним — история, почти роман. Данная пациентка — одна из таких, один из самых запоминающихся и сложных случаев на моей практике — ведь я познакомилась с семьей, в которой 3 поколения женщин страдали мигренью. Я наблюдала пациентку, а мигрень была и у ее матери, и у двоих её дочерей-близнецов.
Она попала ко мне на приём, будучи уже в довольно преклонном возрасте — 75 лет. Очень интеллигентная, собранная, уже давно пенсионерка. Страдала от головных болей с 15 лет, но диагноз мигрени ей никогда не ставили. Она рассказала мне на приёме, что в своё время её маму (которой уже давно не стало) тоже всю жизнь мучали головные боли, которые прошли с менопаузой. Пациентка пришла ко мне по рекомендации одной из своих дочерей, которая работает врачом-терапевтом в одной из клиник в Санкт-Петербурге
Точка A Анамнез
Возраст манифестации головных болей:
Головные боли с 15-летнего возраста
Частота приступов:
  • На момент обращения (в 2023 году) головные боли стали ежедневные, просыпалась с головной болью. Постепенно отмечала учащение головной боли, до ежедневной
Средняя длительность приступов:
Средняя длительность приступов — до суток
Характер боли (пульсирующая, давящая, односторонняя и т.д.):
  • Боль иногда пульсирующая, чаще давящая
Локализация боли:
  • Почти всегда в области затылка
Интенсивность боли (по шкале от 1 до 10):
  • Интенсивность боли до 5-6 баллов по ВАШ
— Как часто у нее были приступы?
— Самый первый приступ был вызван менструальным циклом, и с тех пор всю жизнь это был основной триггер. Со временем стали появляться другие провокаторы: голод, стресс и даже сильный ветер. Интересно, что приступы мигрени, хотя были ассоциированы с менструальным циклом, не прошли в периоде менопаузы, как это обычно бывает.
Последние 4 года головные боли стали ежедневными. Она просыпалась с головной болью, которая могла длиться до суток. Боль была пульсирующей или давящей, чаще всего в области затылка, с интенсивностью до 5-6 баллов по шкале ВАШ. Приступы сопровождались тошнотой, рвотой, светобоязнью и раздражением от громких звуков. Пациентка стала ежедневно принимать для уменьшения боли комбинированные анальгетики с кофеином.
Особенности приступов
Наличие ауры:
Мигрень с аурой — аура зрительная, головной боли могли предшествовать зрительные нарушения в виде «вспышек, искажения видения, мерцания»
Триггеры приступов (стресс, питание, метеозависимость, физическая нагрузка и т.д.):
  • Почти каждый менструальный цикл начинался с приступа сильнейшей головной боли
  • Любой стресс также провоцировал приступ головной боли
  • Другие факторы, такие как голод, сильный ветер
Симптомы, сопровождающие приступ:
Тошнота, рвота, светобоязнь, раздражают и усиливают боль сильные звуки
Какие методы купирования боли использует пациент:
Для уменьшения боли пациентка принимала комбинированные анальгетики с кофеином
Как влияет мигрень на повседневную жизнь пациента:
Приступы мигрени значительно снижают двигательную активность, качество жизни
Сопутствующие заболевания и психоэмоциональное состояние
Уровень стресса и психоэмоционального состояния (субъективная оценка пациента):
  • Высокий уровнь стресса (проживает одна, дочери живут в других городах, одна из дочерей проживает в другой стране)
  • Мигрень ассоциирована с менструальным циклом, почти всегда начиналась в его начале. В настоящее время пациентка в периоде менопаузы
Сопутствующие хронические заболевания:
  • Хронический гастрит, гипертоническая болезнь 1 степень
ПРЕДЫДУЩИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ и психоэмоциональное состояние
Для купирования приступов:
  • Для купирования приступов использовала ежедневно комбинированные анальгетики, боль на фоне препаратов уменьшалась, но появлялась на следующий день
Профилактическая терапия:
  • Ранее до приема в Санкт-Петербурге профилакическая терапия не проводилась, так как ей никогда не ставили диагноз мигрени
Немедикаментозная терапия:
  • Никакие методы немедикаментозной терапии ранее не пробовала
— Какое лечение Вы предложили?
— Для купирования приступов у пациентки остались комбинированные анальгетики с кофеином. Но мы начали профилактическую терапию таргетным анти-CGRP препаратом эренумаб. Уже после второй инъекции частота головных болей снизилась вдвое, а после шестой инъекции боли стали беспокоить редко, до одного раза в месяц. В сентябре 2024 года, после учащения приступов, мы повторили курс из пяти инъекций. Таким образом, всего на сегодняшний день пациентка прошла два курса: в 2023 году она получила шесть инъекций, а в 2024 году еще пять. С февраля 2025 года не проводит профилактическую терапию, и головные боли стали очень редкими и легкими, проходящими без приема обезболивающих препаратов
Проводимое лечение
Для купирования приступов
Препарат 1:
— Ацетилсалициловая кислота + кофеин + парацетамол
Препарат 2:
— Дротаверин + кофеин + напроксен + парацетамол + фенирамина малеат
Для профилактики
— Эренумаб

«Инструкции/ОХЛП и ЛВ препаратов доступны в Едином реестре медицинских изделий, зарегистрированных в рамках Евразийского экономического союза по ссылке: https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/MedicalProductDetails.aspx и на сайте ГРЛС по ссылке: https://grls.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 30.05.2025»

— Как профилактическая терапия повлияла на здоровье и самочувствие пациентки?
— После 11 инъекций эренумаба приступы стали намного реже, и она практически прекратила прием таблеток. Если раньше она принимала их почти каждый день, то теперь старается не пить обезболивающие. Если головная боль появляется, достаточно отдохнуть или перекусить, и боль проходит.
Точка БКаких результатов удалось добиться с подключением профилактической терапии
Наблюдения врача
Применение эренумаба:
  • Пациентка прошла 2 курса эренумабом — в 2023 году 6 инъекций и в 2024 ‑ 5. Уже после второй инъекции головная боль стала реже в 2 раза, после шестой инъекции (1 курс) боли стали беспокоить редко (до 1 раза в месяц)
  • Пациентка прекратила лечение эренумабом и вернулась к инъекциям только в сентябре 2024, ввиду учащения приступов головной боли (до 8 дней с головной болью) — сделала еще 5 инъекций (всего 11). С февраля 2025 года профилактическую терапию не проводит, головные боли стали очень редкие, легкие и стали проходить без приема обезболивающих препаратов
Особенность случая:
Пациент интересен тем, что до 70-летнего возраста она не знала о причине головной боли и всегда связывала ее с «сосудами и давлением», диагноз был поставлен только в зрелом возрасте, соответственно профилактическое лечение начала только после 70 лет
— Какие наблюдения Вы делали для себя, пока вели пациентку?
— Данный случай интересен тем, что до 70-летнего возраста пациентка не знала о причине головной боли и всегда связывала ее с «сосудами и давлением». Получается, что корректный диагноз ей был поставлен только в зрелом возрасте, соответственно профилактическое лечение начала только после 70 лет. Конечно, моноклональные антитела появились у нас не так давно, но ведь существуют предыдущие классы профилактической терапии, и мне очень жаль, что моей пациентке они не были рекомендованы в свое время. Этот случай подчеркивает, насколько важно иметь правильный диагноз.
Наблюдения, комментарии пациента
Как пациентка оценивает последующие дни после лечения ГБ?
«После 11 уколов препаратом эренумаб приступы стали намного реже, и я практически прекратила прием таблеток. Если раньше я принимала их почти каждый день, то сейчас стараюсь не пить... если головная боль появилась — стоит только отдохнуть или перекусить (при чувстве голода) — головная боль сразу проходит...»
Дальнейшие шаги, выводы
Фото автора
Важный вывод

У пациентки хороший ответ на профилактическую терапию препаратом эренумаб. Ежедневные головные боли стали реже уже со 2 инъекции и очень редкими после 6 первых инъекций. Улучшилось качество жизни. Пациентка научилась управлять своими приступами и купировать их немедикаментозными методами, такими как отдых и прием пищи, в зависимости от провокаторов. В плане стратегического планирования — КПТ, БОС терапия, учитывая большую значимость психоэмоционального фактора, и при необходимости-возобновление лечения эренумабом.

Был представлен семейный случай мигрени в семье, где бабушка, мама и 2 дочери — однояйцевые близнецы имеют мигрень. Мигрень у всех проявляла себя по‑разному, но стрессовый фактор имел решающее значение. Те члены семьи, которые начали профилактическую терапию препаратом эренумаб, получили быстрый ответ на терапию — уже с первых инъекций отметили урежение головной боли. Но, самое главное, что ответ очень стойкий. Пациенты после профилактической терапии научились управлять своей головной болью, а качество их жизни улучшилось!

КПТ — когнитивно-поведенческая терапия
БОС — терапия биологической обратной связи

— Это действительно впечатляющая история. Спасибо, Татьяна Викторовна, за то, что поделились с нами этим случаем.
— Спасибо вам! Надеюсь, как можно больше людей, страдающих от мигрени, смогут найти своего врача-цефалголога, который подберет для них подходящую терапию. Это никогда не поздно — даже и в 75 лет!