Тема выпуска: декретный отпуск, близнецы, мигрень. Разбор сложного клинического случая.
Сегодня своим клиническим случаем поделится врач
Родионова Ольга Валентиновна
к.м.н., врач-невролог высшей категории, главный врач клиники «Астроцит», научный сотрудник кафедры и клиники неврологии ПСПбГМУ им. Павлова
(г. Санкт-Петербург)
Сведения
о пациенте
Возраст:
39
Иконка Возраст
Пол:
Женщина
Иконка Пол
Вес:
50
Иконка Вес
Род деятельности, образ жизни
Финансовый директор, на момент консультации находилась в декретном отпуске по уходу за детьми (близнецы)
Семейный анамнез
Мигрень у родной сестры пациентки
— Ольга Валентиновна, расскажите немного о пациентке, про которую сегодня пойдет речь.
— Пациентке А. 39 лет, она финансовый директор. На момент, когда пациентка пришла ко мне на приём, она находилась в декретном отпуске.
А. всегда мечтала стать мамой. Долгие годы лечения у репродуктологов, гормональная терапия, надежды и разочарования — и вот, наконец, долгожданная беременность, и долгожданная радость материнства — еще и сразу в двойном размере!
У пациентки родились близнецы. Она знала, что будут трудности, но не ожидала, что материнство принесет ей не только радость, но и сильное ухудшение ее хронического заболевания — мигрени.
Точка A Анамнез
Возраст манифестации головных болей:
15 лет
Частота приступов:
  • Изначально после манифестации приступы были относительно нечастыми: 1 раз в 2–6 месяцев
  • Постепенно с годами их интенсивность возрастала
  • В 32 года пациентка начала готовиться к беременности, на фоне гормональной терапии частота приступов доходила до 15–20 дней с головной болью (ГБ) в месяц
  • Во время беременности, начиная со второго триместра, приступы стихли, и наступила временная ремиссия
  • После рождения детей приступы вернулись, и уже через 5–6 месяцев после родов головная боль стала ежедневной
Средняя длительность приступов:
12 часов
Частота приступов:
  • Пульсирующая, чаще с левой стороны, но в последнее время с обеих сторон
  • Дополнительно сильный дискомфорт от пульсации в висках при движении
Интенсивность боли (по шкале от 1 до 10):
Ежедневно фоновая боль на 4–5 баллов, но 2–3 раза в неделю ГБ усиливается до 10 баллов
Особенности приступов
Наличие ауры:
Нет
Триггеры приступов (стресс, питание, метеозависимость, физическая нагрузка и т.д.):
Нарушение сна, плач детей
Симптомы, сопровождающие приступ:
Тошнота, повышенная чувствительность к шуму
Какие методы купирования боли использует пациент:
После прекращения лактации начала использовать золмитриптан. Применяет ежедневно.
Как влияет мигрень на повседневную жизнь пациента:
Ежедневные головные боли не позволяют ничего планировать, вести личную жизнь, ухаживать за детьми
Сопутствующие заболевания и психоэмоциональное состояние
Наличие хронических заболеваний (отягощен ли анамнез другими хроническими заболеваниями?):
Депрессивный эпизод средней степени тяжести
Уровень стресса и психоэмоционального состояния
(субъективная оценка пациента):
Очень высокий. Со слов пациентки: «Я такого не ожидала» ©
— Давно ли она страдала от мигрени?
— Приступы начались у пациентки в подростковом возрасте. Редкие, но изнуряющие приступы — один раз в несколько месяцев. Со временем их частота росла, но она научилась справляться. Однако во время лечения бесплодия приступы мигрени стали её постоянными спутниками, а во время беременности со второго триместра внезапно исчезли.
Казалось, организм дал ей передышку. Но после родов головные боли вернулись с новой силой: в течение полугода после родов приступы стали ежедневными, а фоновая боль оценивалась пациенткой на 4–5 баллов, с усилениями до 10 баллов 2–3 раза в неделю.
Сначала пациентка думала, что это просто усталость. Ночные кормления, нехватка сна, постоянное беспокойство о малышах — разве может быть иначе? Но головная боль становилась всё сильнее. Порой пульсация в висках была такой, что каждый крик детей отдавался гулким эхом в её голове. Она не могла играть с детьми, не могла быть рядом, не могла радоваться. Единственное, что она чувствовала, — усталость и отчаяние.
«Я мечтала о детях, я люблю их, но не могу быть с ними — всегда на таблетках, и не могу бегать за ними, играть с ними», — призналась она сестре. Именно сестра, которая тоже страдала от мигрени, и наблюдалась у цефалголога, настояла, чтобы А. обратилась к врачу.
Проводимое лечение
Для купирования приступов
Вариант для купирования 1:
Золмитриптан + Напроксен 550 мг
Вариант для купирования 2:
Ризатриптан + Напроксен
Для профилактики
Эренумаб 70 мг
Образ жизни
Рекомендации:
  • Вортиоксетин 20 мг
  • Сеансы психотерапии
— Как же Вы распутывали эту непростую ситуацию?
— Диагноз был сложным, но понятным: хроническая мигрень и послеродовая депрессия.
Болезненный замкнутый круг. Боль провоцировала стресс, стресс усиливал депрессию, а депрессия делала боль ещё невыносимее.
Раньше пациентка не лечила мигрень комплексно, но сейчас пришло время взять ситуацию под контроль.
Точка БКаких результатов удалось добиться с подключением профилактической терапии
Наблюдения врача
Отмечается ли снижение дней ГБ:
  • Да, до 2-4 дней в месяц через 4 месяца лечения
  • На фоне терапии тяжелая хроническая мигрень трансформировалась в стойкую редкую эпизодическую мигрень
Какие особенности данного случая кажутся наиболее интересными?
Значимое ухудшение на фоне гормональной терапии, длительное отсутствие профилактического лечения и адекватного купирования
Есть ли нестандартные проявления или необычная динамика заболевания?
Сочетание мигрени и послеродовой депрессии
Наблюдения, комментарии пациента
Удалось ли вернуть «контроль над своей жизнью?
Да, «я могу проводить время с детьми с удовольствием, а не из последних сил»
Как оценивает оставшиеся дни с ГБ?
Нет фоновой ГБ
Отмечает ли снижение тревожности и тд?
Да, значимое улучшение эмоционального состояния
— Расскажите, пожалуйста, какую тактику терапии Вы применяли?
— Для купирования приступов пациентке были подобраны триптаны. Также впервые назначена профилактическая терапия моноклональными антителами, которая буквально изменила её жизнь.
Ежемесячные инъекции эренумаба позволили значительно снизить частоту приступов, в то время как антидепрессанты выровняли эмоциональное состояние.
Через несколько месяцев А. снова почувствовала себя собой. «Я могу проводить время с детьми с удовольствием, а не из последних сил», — говорила она.
Дальнейшие шаги, выводы
Фото автора
Очень важный вывод

Мигрень — это серьезное сопутствующее заболевание, которое необходимо учитывать при лечении пациенток у гинеколога.

Важно информировать женщин о возможностях лечения и купирования мигрени во время беременности и лактации. Послеродовая депрессия является фактором риска хронизации мигрени, и моноклональные антитела в большинстве случаев позволяют значительно снизить число дней с головной болью в месяц.

Завершение курса терапии моноклональными антителами и антидепрессантами, индивидуальная психотерапия, а также обучение детей самостоятельному засыпанию могут существенно улучшить состояние пациенток.

— Что Вы вынесли для себя из этого клинического случая?
— Этот случай показывает, как важно учитывать мигрень при ведении женщин в период беременности и после родов.
Многие боятся лечиться, считая, что это навредит ребёнку. Но своевременная помощь может изменить всё — не только облегчить боль, но и вернуть женщине радость материнства.
Пациентка снова бегает, играет, смеётся с детьми. А ведь послеродовая депрессия может быть серьезным фактором риска хронизации мигрени. Чтобы этого не произошло, важно применять весь спектр фармакологической поддержки, которую мы можем оказать таким пациенткам.
Помимо фармакологической терапии пациентке были рекомендованы индивидуальная психотерапия, а также обучение детей самостоятельному засыпанию.
У пациентки наладился режим сна и отдыха, и самое главное, пришло понимание, что забота о себе — это тоже забота о семье.