Практически сразу после начала пандемии новой коронавирусной инфекции возник вопрос о формировании групп повышенного риска заражения и тяжелого течения болезни. В них, кроме людей определенного возраста и соматической коморбидности, предлагалось включить пациентов, постоянно принимающих иммуносупрессивную терапию, потребность в которой обусловлена основным заболеванием (аутоиммунными болезнями, рассеянным склерозом, бронхиальной астмой и пр.). Особенности COVID-19 у таких больных нуждались в дополнительном изучении. В связи с этим представляет большой интерес метаанализ исследований частоты, течения и прогноза коронавирусной инфекции у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (АЗ)1.
Актуальность проблемы
Пациенты с АЗ зачастую получают иммуносупрессивную терапию и ингибиторы цитокинов, что наводит на мысль о возможной подверженности таких больных инфекционным осложнениям. С учетом эпидемиологической обстановки перед лечащим врачом нередко возникает вопрос о продолжении или прекращении приема глюкокортикостероидов (ГКС), синтетических противоревматических препаратов, а также других средств медикаментозной терапии АЗ.
Для понимания реальной распространенности и прогноза COVID-19 среди таких больных были созданы специальные международные регистры (SECURE-IBD2 и C19-GRA3). Было показано, что среди пациентов с АЗ существенными факторами риска заражения и тяжелого течения SARS-CoV-2 являются возраст и наличие ряда сопутствующих заболеваний — как, впрочем, и в общей популяции4. Прием ГКС ассоциируется с неблагоприятными исходами коронавирусной инфекции, в то время как лечение ингибиторами фактора некроза опухолей альфа (TNFα), особенно в режиме монотерапии, было связано с уменьшением частоты госпитализаций2,3. Однако эти обнадеживающие данные нуждались в верификации ввиду ограниченной выборки пациентов, включенных в вышеупомянутые регистры.
Стала очевидной необходимость углубленной оценки исследований COVID-19 у пациентов с АЗ, что и было сделано в этом систематическом обзоре с метаанализом: проанализированы объединенные данные о частоте развития, клинические исходы коронавирусной инфекции и влияющие на них факторы риска, включая коморбидность и лекарственную терапию1.
Дизайн исследования и ключевые результаты
Частоту развития COVID-19 изучали по данным 62 наблюдательных исследований, проведенных в 15 странах, с общим числом участников с АЗ — 319 025 человек. Для оценки клинических исходов были выбраны 65 исследований с участием 2766 пациентов с АЗ, у которых была диагностирована инфекция COVID-19.
Распространенность
Общая частота COVID-19 в 62 наблюдательных исследованиях составила 0,011 (ДИ 95%: 0,005–0,025), в том числе среди больных:
-
с аутоиммунными гепатитами — 0,036 (ДИ 95%: 0,004–0,258); -
с воспалительными заболеваниями кишечника 0,003 (ДИ 95%: 0,001–0,006); -
псориазом и воспалительными аутоиммунными поражениями кожи 0,011 (ДИ 95%: 0,006–0,021); -
ревматическими заболеваниями 0,009 (ДИ 95%: 0,005–0,014); -
системной красной волчанкой/синдромом Шегрена/системной склеродермией 0,034 (ДИ 95%: 0,014–0,080).
Отдельно был проведен сравнительный анализ по территориальному признаку. Оказалось, что в целом наибольшая частота COVID-19 среди пациентов с АЗ регистрировалась в европейских странах.
Метаанализ семи исследований дизайна «случай — контроль» показал, что COVID-19 значительно чаще регистрировали у пациентов с АЗ, чем у групп контроля (ОШ 2,19; ДИ 95%: 1,05–4,58; p = 0,038) (рис. 1). Исследования, вошедшие в этот метаанализ, включали пациентов только с псориазом и ревматическими заболеваниями.
Рисунок 1 — Частота развития COVID-19 у пациентов с АЗ и контрольных лиц, по данным 7 исследований «случай — контроль» (адаптировано из Akiyama et al., 2020)
Анализ метарегрессии переменных, возможно, связанных с риском развития COVID-19, показал, что исследования, которые предполагали более частое назначение ГКС пациентам по поводу АЗ, характеризовались одновременно и более высокой распространенностью COVID-19 (коэффициент регрессии: 0,020; ДИ 95%: 0,001–0,040; р = 0,042). Другие факторы, такие как старший возраст, мужской пол, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, назначение биологической и таргетной синтетической противоревматической терапии, не способствовали повышению риска COVID-19.
Частота госпитализаций
Общая частота госпитализаций больных АЗ при развитии COVID-19, по данным анализа 65 наблюдательных исследований, составила 0,35 (ДИ 95%: 0,23–0,50). Наибольшая частота госпитализаций регистрировалась среди пациентов с ревматическими заболеваниями: 0,54 (ДИ 95%: 0,46–0,63), наименьшая — у больных псориазом и воспалительными аутоиммунными поражениями кожи: 0,26 (ДИ 95%: 0,15–0,41), не считая сборную группу пациентов с аутоиммунными воспалительными заболеваниями, где данный показатель составил 0,24 (ДИ 95%: 0,12–0,43). Однако следует учесть, что в исследованиях с участием пациентов с ревматическими заболеваниями возраст испытуемых был отнесен к более старшим категориям, и у этих пациентов чаще наблюдались сопутствующие заболевания.
Смертность
Показатель смертности пациентов с АЗ от COVID-19 в наблюдательных исследованиях составил 0,066 (ДИ 95%: 0,036–0,12). Самый высокий показатель смертности зарегистрирован среди пациентов с ревматическими заболеваниями: 0,113 (ДИ 95%: 0,098–0,13), что согласуется с самой высокой частотой госпитализаций. Реже всего госпитализация требовалась пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника: 0,045 (ДИ 95%: 0,032–0,063), не считая сборную группу пациентов с аутоиммунными воспалительными заболеваниями, где показатель смертности составил 0,017 (ДИ 95%: 0,004–0,065). В целом потребность в переводе в отделение интенсивной терапии составила 0,087 (ДИ 95%: 0,045–0,16), в неинвазивной респираторной поддержке — 0,11 (ДИ 95%: 0,063–0,18).
В отдельно проведенном метаанализе шести исследований дизайна «случай — контроль» не было выявлено достоверных различий по частоте госпитализаций, смертности от COVID-19, потребности в переводе в отделение интенсивной терапии и потребности в неинвазивной респираторной поддержке и исходах заболевания между пациентами с АЗ и группами контроля (рис. 2).
Рисунок 2 — Показатели частоты госпитализации (А) и смертности (Б) у пациентов с АЗ и лиц контрольных групп, по данным 6 исследований «случай — контроль» (адаптировано из Akiyama et al., 2020)
Более высокие показатели госпитализации, поступления в отделения интенсивной терапии, потребности в респираторной поддержке и смерти от COVID-19 наблюдались у пациентов, имеющих хотя бы один из следующих факторов риска:
-
возраст старше 64 лет;
-
мужской пол;
-
артериальная гипертензия;
-
сахарный диабет;
-
индекс массы тела ≥ 30.
У пациентов получавших ГКС, синтетическую противоревматической терапию или комбинированную биологическую/таргетную синтетическую и синтетическую противоревматическую терапию, частота госпитализации и смертность в 2–3 раза превышали показатели по сравнению с теми, кто получал монотерапию биологическими или таргетными синтетическими препаратами. Важно отметить, что у получающих ингибиторы TNFα в режиме монотерапии показатели частоты госпитализации и смертности были ниже в сравнении с пациентами на другой монотерапии. Таким образом, факторами риска госпитализации у пациентов с АЗ при инфицировании новым коронавирусом, согласно анализу, были старший возраст, высокий процент артериальной гипертензии и наличие хотя бы одного из сопутствующих заболеваний. Факторами риска увеличения смертности от COVID-19 среди пациентов с АЗ были старший возраст, высокая частота артериальной гипертензии и наличие сахарного диабета.
Что касается медикаментозного лечения, то исследования, в которых была больше доля пациентов, получавших комбинированную терапию синтетическими биологическими или таргетными синтетическими противоревматическими препатами, показали более высокую частоту госпитализации или смертности. И, напротив, исследования с более высокой долей пациентов, получавших монотерапию биологическими или таргетными синтетическими препаратами, особенно монотерапию ингибиторами TNFα, показали более низкую частоту госпитализации и смертности от COVID-19. Более высокая частота назначения ГКС, как правило, ассоциировалась с более высокими уровнями госпитализации и смертности, однако этот результат не достиг статистически значимого уровня при расчетах.
Авторы метаанализа признают значительную гетерогенность включенных в него исследований, что могло в определенной степени повлиять на конечный результат.
Ключевые положения
-
В ходе метаанализа достоверной выборки пациентов с АЗ в убедительном количестве клинических исследований было показано, что частота COVID-19 в данной популяции выше, чем среди населения в целом.
-
Минимальная частота развития COVID-19 наблюдалась у больных воспалительными заболеваниями кишечника, максимальная — системной красной волчанкой/синдромом Шегрена/системной склеродермией — вероятно, из‑за более частого назначения таким пациентам ГКС.
-
Применение ГКС до инфицирования было ассоциировано с повышением риска развития инфекции SARS-CoV-2. Это согласуется с результатами предыдущих исследований, которые показали, что использование ГКС, а также активная стадия АЗ являются предикторами высокого риска инфицирования5 или тяжелого течения новой коронавирусной инфекции6.
-
При этом клинические исходы COVID-19 у пациентов с АЗ нельзя назвать более неблагоприятными, чем в общей популяции. Факторами неблагоприятного исхода (госпитализации либо смерти) были названы применение ГКС, старший возраст, коморбидность, монотерапия синтетическими противоревматическими препаратами или их комбинация с биологической или таргетной синтетической терапией.
-
Монотерапия биологическими/таргетными синтетическими препаратами, в частности ингибиторами TNFα, ассоциировалась с более низкими показателями риска госпитализации и смертности у пациентов с АЗ по причине COVID-19.
Список источников:
- Akiyama S., Hamdeh S., Micic D. et al. Prevalence and clinical outcomes of COVID-19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis Ann Rheum Dis Epub ahead of print: [first published as 10.1136/annrheumdis-2020-218946 on 13 October 2020]. doi:10.1136/ annrheumdis-2020-218946.
- Brenner E.J., Ungaro R.C., Gearry R.B. et al. Corticosteroids, but not TNF antagonists, are associated with adverse COVID-19 outcomes in patients with inflammatory bowel diseases: results from an international registry. Gastroenterology 2020; 159: 481–91.
- Gianfrancesco M., Hyrich K.L., Al-Adely S. et al. Characteristics associated with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease: data from the COVID-19 global rheumatology alliance physician-reported registry. Ann Rheum Dis 2020; 79: 859–66.
- Gianfrancesco M., Yazdany J., Robinson P.C. Epidemiology and outcomes of novel coronavirus 2019 in patients with immune-mediated inflammatory diseases. Curr Opin Rheumatol 2020; 32: 434–40.
- Lukin D.J., Kumar A., Hajifathalian K. et al. Baseline disease activity and steroid therapy stratify risk of COVID-19 in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2020. doi:10.1053/j.gastro.2020.05.066. [Epub ahead of print: 29 May 2020].
- Giollo A., Bertoldo E., Adami G. et al. Comment on ’Characteristics associated with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease: data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry’ by Gianfrancesco et al. Disease activity, rather than glucocorticoid therapy, may be associated with COVID-19 severity in patients with rheumatic musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2020-218845. [Epub ahead of print: 07 Sep 2020].
136752/Genmed/article/12.20/1