Ведение пациенток с HR+ HER2- рРМЖ в условиях пандемии COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 (COVID-19) вызвала ряд вопросов о ведении пациентов с различными острыми и хроническими заболеваниями¹.

Онкологические больные особенно восприимчивы к различным инфекциям из-за системного иммуносупрессивного состояния, вызванного непосредственно противоопухолевым лечением¹.

Тяжесть симптомов COVID-19 варьирует от легкой степени до критической. В большинстве случаев заболевание протекает в легких и среднетяжелых формах².

Клинические проявления

• 

  Легкая форма

  (ОРВИ, отсутствие пневмонии
  или ее легкое течение) — порядка 80% случаев

• 

  Тяжелая форма

  (одышка, с гипоксией или более
  чем 50% поражением ткани легких)
  — порядка 14% случаев

• 

  Критически
  тяжелое состояние

  (дыхательная недостаточность,
  шок или полиорганная недостаточность) — 5% случаев

Основные сопутствующие заболевания у пациентов с COVID-19

Анализ 5489 пациентов с летальным исходом³.

Наиболее распространенные патологии среди всех смертельных случаев COVID-19 в Нью-Йорке

Распространенность патологий среди пациентов с COVID-19 в США

Предварительная оценка распространенности основных состояний здоровья среди пациентов с COVID-19⁴

Основные сопутствующие заболевания у пациентов с COVID-19:

• 
  Трудность распознавания симптомов COVID, схожих с проявлениями основного заболевания и с побочными реакциями на противоопухолевую терапию: лихорадка, слабость, одышка, артралгия/миалгия.
• 
  Ослабленный иммунитет и повышенный риск заражения.
• 
  Необходимость частого посещения ЛПУ для проведения терапии и мониторинга НЯ.
• 
  Отсутствие четких рекомендаций по ведению пациентов в условиях COVID из-за недостатка данных.
• 
  Распространенный или метастатический РМЖ, прогрессировавший после одного курса эндокринной терапии при отсутствии (нео)адъювантной терапии. У пациентов имелся по крайней мере один измеряемый очаг по шкале RECIST или одно доминирующее образование в костях с адекватной функцией костного мозга.

Задержка лечения пациентов с метастатическим раком может привести к ухудшению состояния и закрытию окна терапевтических возможностей. Необходимо изменение существующей практики лечения: например, выбор в пользу гормонотерапии и отсрочки операции для пациентов с ранней стадией РМЖ⁵.

Задача онкологических центров — приложить все усилия для бесперебойного обеспечения помощи онкобольным.

Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии по оказанию онкологической помощи в условиях пандемии COVID-19⁷

Для пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом «COVID-19»

В случае подозрения или подтверждения диагноза «COVID-19» у пациента, страдающего онкологическим заболеванием, следуйте методическим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Пациенты с COVID-19 подвергаются риску тяжелого течения заболевания при проведении противоопухолевого лечения, поэтому оно необходимо только в случае угрожающего состояния, обусловленного прогрессированием опухоли. Во всех иных случаях целесообразно отложить противоопухолевое лечение до разрешения COVID-19.

Необходимо уменьшение числа посещений онкологических стационаров. В связи с этим предлагается подразделить больных на три категории:

• Пациенты, нуждающиеся в немедленном начале лечения онкологического заболевания или продолжении лекарственного лечения, поскольку риски прогрессирования или смерти от основного заболевания выше риска инфицирования SARS-CoV-2.
• Пациенты, которым можно отложить начало терапии (например, пациенты, уже получившие несколько линий паллиативной химиотерапии по поводу прогрессирования онкологического процесса и не имеющие симптомов заболевания).
• Пациенты, находящиеся под наблюдением, без признаков болезни и/или прогрессирования, у которых следует отменить визиты в ближайшие 2–3 месяца и/или провести их удаленно.

Для амбулаторных пациентов, наблюдающихся в поликлинике, рекомендуется:

• Перенос на более поздний срок всех диагностических процедур для контроля эффективности терапии в случае отсутствия явных признаков прогрессирования или ургентных ситуаций.
• Использование современных технологий удаленного консультирования пациентов, рентгенологических снимков, морфологических препаратов и т. д. и т. п. с целью обсуждения всех возникающих вопросов.

Лекарственное лечение

Большинство известных международных профессиональных сообществ (ASCO, ESMO, NCCN) дают общие рекомендации по изменению тактики лечения онкологических больных, целью которых является минимизация социальных контактов и посещений медицинских учреждений^4–6:

• 
  отказ от проведения заведомо токсичной химиотерапии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями и попадающих в группу риска по тяжелому течению COVID-19;
• 
  при выборе терапии отдавать предпочтение препаратам без потенциальной пульмональной токсичности (например, замена блеомицина на ифосфамид при герминогенной опухоли, применение при нейроэндокринных опухолях сунитиниба вместо эверолимуса);
• 
  перевод под наблюдение или на поддерживающую терапию при достижении ремиссии при условии, что сокращение числа курсов лечения не приведет к ухудшению отдаленных результатов;
• 
  перевод пациентов с внутривенных режимов на пероральные схемы лечения, если это не ухудшит течение онкологического процесса;
• 
  в отдельных случаях возможен перенос очередного курса на 2 недели, увеличение интервалов между курсами лечения;
• 
  отказ (там, где это возможно) от еженедельного проведения лечения в пользу 2–3-недельного;
• 
  решение об отмене и/или модификации режима терапии должно учитывать показания, риски и ожидаемую пользу, принятые решения целесообразно оформлять решением онкологического консилиума или врачебной комиссии.

Рекомендации российских обществ

Рекомендации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, подготовленные совместно с Ассоциацией онкологов России, Ассоциацией директоров центров и институтов онкологии и рентгенорадиологии и Ассоциацией организаторов здравоохранения в онкологии¹

Лекарственная терапия во время пандемии COVID-19

Для больных, получающих лекарственную противоопухолевую терапию (химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию), необходимо соблюдать следующие условия:

• 
  Все консультации, проведение которых технически представляется возможным по скайпу или телефону, организуются удаленно.
• 
  В индивидуальном порядке возможно исключение этапа адъювантной химиотерапии у пациенток с гормоночувствительным РМЖ с отягощенной сопутствующей патологией и назначение в послеоперационном периоде только гормональной терапии.
• 
  У пациентов без признаков любой респираторной инфекции лекарственное противоопухолевое лечение продолжается. Однако, если во время терапии появляются признаки респираторного заболевания, пациент изолируется, противоопухолевое лечение приостанавливается, назначается консультация инфекциониста.
• 
  Для пациентов с неподтвержденным диагнозом «COVID-19» в большинстве случаев представляется более важным начать или продолжить системное противоопухолевое лечение, чем откладывать или прерывать его в связи с потенциальной возможностью инфицирования COVID-19. Однако окончательное решение следует принимать в индивидуальном порядке с учетом основной цели противоопухолевого лечения, прогноза онкологического заболевания, переносимости терапии, а также общего состояния больного.
• 
  Применение профилактических противовирусных препаратов в отношении COVID-19 для больных с иммуносупрессией не поддерживается существующими рекомендациями. Нет сведений об эффективности стандартных противовирусных препаратов в отношении COVID-19 (арбидол, тамифлю и т. д.).
• 
  Практика сегодняшнего дня предполагает, что:

  • Для пациентов со стойкой ремиссией онкологического заболевания, которые получают поддерживающую терапию, прекращение данного вида лечения может рассматриваться как возможная опция.
  • Для ряда больных возможна замена внутривенных инфузий на per/os противоопухолевые средства (с целью снижения частоты посещения клиники).

Рекомендации Американского общества клинических онкологов (ASCO)⁸

• 
  У пациентов, инфицированных COVID-19, строго рекомендовано прекращение противоопухолевой терапии, поскольку ее продолжение приведет к дальнейшей иммуносупрессии и повысит риск развития осложнений.
• 
  На данный момент остается неясным, через какой период после излечения от коронавирусной инфекции возможно начало или продолжение противоопухолевой терапии. Лечение коронавирусной инфекции должно продолжаться до полного разрешения ее симптомов и уверенности в полной элиминации вируса из организма (отрицательного теста на SARS-CoV-2). Исключением может являться быстрое прогрессирование раковой опухоли, когда польза продолжения противоопухолевой терапии перевешивает возможные риски.
• 
  В данный момент не существует очевидных доказательств, поддерживающих изменение или отказ от химио- или иммунотерапии пациентов со злокачественными опухолями. Поэтому рутинный отказ от противоопухолевой или иммуносупрессивной терапии не рекомендован. Соотношение потенциального риска от временного прекращения противоопухолевой терапии и потенциальных преимуществ профилактики СОVID-19 является неопределенным. Принятие клинического решения должно рассматриваться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом таких факторов риска, как рецидив раковой опухоли, связанный с отсрочкой, изменением или прекращением терапии; числа завершенных циклов терапии и ее переносимости пациентом.
• 
  Некоторые пациенты могут быть переведены с внутривенного введения на пероральный вид терапии, что позволит сократить частоту визитов в клинику, однако потребует большего наблюдения со стороны медицинского персонала за соблюдением режима приема препаратов.
• 
  В настоящее время ASCO не может предоставить определенных рекомендаций для терапии определенных видов раковых заболеваний. Информация будет обновляться по мере поступления новых данных. Любое решение по отсрочке, изменению или прекращению системной противоопухолевой терапии должно быть принято с учетом общих целей терапии, риска прогрессирования рака, переносимости терапии пациентом и общего состояния пациента. При принятии каждого решения необходима индивидуальная оценка соотношения риска и преимущества.

Рекомендации Национальной службы здравоохранения (NHS England)⁸

Рак молочной железы:

• 
  Временно прекратить прием адъювантной терапии бисфосфонатами с целью уменьшения частоты визитов к врачу;
• 
  Сократить курс адъювантной терапии трастузумабом с 12 до 6 месяцев;
• 
  Для снижения риска нейтропении назначить пертузумаб с трастузумабом в качестве неоадъювантной, адъювантной терапии локального рецидива или метастатического рака у пациентов, не получающих химиотерапию;
• 
  С целью снижения риска нейтропении при анти-HER2 терапии метастатического рака перевести с внутривенных таксанов на оральный капецитабин;
• 
  Для снижения токсичности заменить связанный с альбумином паклитаксел (абраксан) на паклитаксел или доцетаксел.

1362207/Risarg/HCP Portal/08.20/0