Клинический случай

Применение препарата рибоциклиб в комплексной терапии гетерогенного рака молочной железы (Ана Течич Вугер)

Анамнез

•  

  Госпожа Ивана:

  Женщина, 40 лет, журналист-фрилансер и кинопродюсер.

•  

  В 2006 году (28 лет):

  Диагностирован ранний тройной негативный рак левой молочной железы, по поводу которого выполнена органосохраняющая операция с подмышечной лимфодиссекцией, проведена антрациклин-содержащая адъювантная химиотерапия и лучевая терапия.

•  

  2011 год:

  При контрольном обследовании выявлено образование в левой молочной железе, выполнена радикальная мастэктомия слева, профилактическая мастэктомия справа с реконструкцией обеих молочных желез. Гистологическое исследование образования в левой молочной железе: рак молочной железы люминального подтипа B с гормонопозитивным и HER2-отрицательным статусом опухоли. Пациентка отказалась от предложенной схемы химиотерапии и получала адъювантную эндокринную терапию тамоксифеном до 2016 года, после 5 лет терапии (2016 год) самостоятельно решила прекратить лечение и последующее наблюдение у онколога.

•  

  Август 2018 года:

  Выявлен кожный метастаз в области левой молочной железы, проведена эксцизионная биопсия. Гистологическое заключение: тройной негативный рак молочной железы. Выполнено ПЭТ/КТ: единичный метастаз в печени. Проведена резекция метастаза. Гистологическое заключение: рак молочной железы люминального подтипа B с HER2-отрицательным статусом опухоли. Проведена билатеральная аднексэктомия.

•  

  Сентябрь 2018 года:

  Решением мультидисциплинарного консилиума по лечению РМЖ назначена комбинированная эндокринная терапия препаратами анастрозол + рибоциклиб.

Обследование и диагноз¹

•  

  Клиническое обследование молочных желез:

  Билатеральная мастэктомия с реконструкцией молочной железы, иссечен кожный метастаз в области левой молочной железы.

•  

  Анализ крови:

  Показатели общего, биохимического анализов крови без клинически значимых отклонений.

•  

  Опухолевые маркеры:

  РЭА, CA 15–3 без клинически значимых отклонений.

•  

  Инструментальное обследование:

  По данным ПЭТ/КТ визуализируется кожный метастаз в области левой молочной железы, единичный метастаз в S IV печени.

•  

  Гистологическое и иммуногистохимическое исследование:

  Метастаз в печени: метастатический рак молочной железы, люминальный B подтип, ER 70%, PR 20%, HER2-отрицательный; иссеченный кожный метастаз: тройной негативный рак молочной железы.

•  

  Оценка по шкале ECOG-ВОЗ (шкала оценки общего состояния онкологического больного Восточной объединенной онкологической группы): 0.

•  

  Диагноз:

  Рак молочной железы, метастаз в печени, люминальный B подтип, ER 70%, PR 20%, HER2-отр., кожный метастаз (тройной негативный подтип).

Цель и план лечения¹

•  

  Лечение (дозировка, схема):

  Анастрозол 1 мг в сутки перорально ежедневно непрерывно + рибоциклиб 200 мг 3 раза в сутки перорально, 3 недели приема/1 неделя перерыва¹.

•  

  Сопутствующие препараты:

  Левотироксин.

•  

  Продолжительность лечения:

  До прогрессирования заболевания/непереносимой токсичности¹.

•  

  Мониторинг состояния здоровья пациентки:

  Сбор жалоб, физикальное обследование, проведение лабораторных анализов (ОАК, биохимический анализ крови: электролиты, функция печени, почек), ЭКГ, регулярное обследование у эндокринолога (гипотиреоз в анамнезе), денситометрия по плану, наблюдение гинеколога¹.

•  

  Оценка опухоли:

  КТ органов грудной клетки и брюшной полости в соответствии с планом наблюдения, опухолевые маркеры CA 15–3, РЭА².

•  

  Сроки оценки и последующего наблюдения:

  Первые два цикла — визит на первый и пятнадцатый дни, с 3-го цикла и далее — на первый день цикла и по требованию (при необходимости).

Лечение и наблюдение¹

•  

  С октября 2018 г. по апрель 2019 г. проведено 6 циклов комбинированной эндокринной терапии препаратами рибоциклиб + анастрозол.

  Регулярные визиты (в 1-й и 15-й день 1-го и 2-го цикла, каждый 1-й день цикла, начиная с 3-го цикла и далее, а также по необходимости).

  После первого цикла диагностирована нейтропения III степени¹ → цикл лечения был отложен, второй цикл лечения был начат спустя одну неделю¹.

  После второго цикла повторно развилась нейтропения III степени → третий цикл был отложен¹.

  Через одну неделю степень нейтропении снизилась до II → был начат третий цикл лечения¹.

  Из-за рецидива нейтропении III степени доза препарата рибоциклиб была снижена, лечение продолжили по схеме 200 мг препарата 2 раза в сутки перорально¹.

•  

  Январь 2019 г. (после трех циклов лечения): по данным контрольного обследования достигнут полный контроль заболевания, при МСКТ грудной клетки и брюшной полости новых образований не выявлено, опухолевые маркеры CA 15–3 и РЭА в пределах референсных значений, оценка по шкале ECOG-ВОЗ = 0, пациентка чувствует себя хорошо, продолжает повседневные занятия, работает и занимается хобби, лечение (рибоциклиб 400 мг + анастрозол) продолжено.

•  

  Апрель 2019 года (после шести циклов лечения): при контрольном обследовании (МСКТ) выявлен метастаз в лимфатическом узле правой подмышечной области, иные новые образования отсутствуют. Гистологическое заключение (лимфатический узел): тройной негативный рак молочной железы. Опухолевые маркеры CA 15–3 и РЭА в пределах референсных значений, оценка по шкале ECOG-ВОЗ = 0, пациентка чувствует себя хорошо, продолжает повседневные занятия, ходит на работу и занимается хобби.

Мониторинг

•  

  Качество жизни:

  Общее качество жизни пациентки было сохранено: она продолжила прежние занятия в привычном режиме, какие-либо ограничения отмечены не были. Оценка по шкале ECOG-ВОЗ = 0 на весь период лечения и по настоящий момент.

  Пациентка сообщила не только о сохранении, но и об улучшении качества жизни; она отметила, что чувствует себя сильнее и крепче, чем до начала лечения. Появилось больше энергии и мотивации заниматься всеми повседневными делами и хобби¹.

•  

  Ответ на лечение:

  Общий ответ был удовлетворительным, позволяет достичь контроля над заболеванием, новых видимых очагов нет.

•  

  Переносимость:

  Рибоциклиб-ассоциированная нейтропения развилась дважды, перед вторым и третьим циклами, что стало причиной редукции дозы препарата до 200 мг 2 раза в сутки, начиная с третьего цикла¹.

  Других типов нежелательных явлений (НЯ) не отмечено.

•  

  Качество жизни:

  Общее качество жизни пациентки было сохранено: она продолжила прежние занятия в привычном режиме, какие‑либо ограничения отмечены не были. Оценка по шкале ECOG-ВОЗ = 0 на весь период лечения и по настоящий момент. Пациентка сообщила не только о сохранении, но и об улучшении качества жизни; она отметила, что чувствует себя сильнее и крепче, чем до начала лечения. Появилось больше энергии и мотивации заниматься всеми повседневными делами и хобби.

Результат

•  
  На май 2019 г. после шести циклов лечения рибоциклибом в комбинации с ИА по данным обследования достигнут полный контроль над люминальным B HER2-отрицательным раком молочной железы, новые очаги не выявлены. Прогрессирование в виде появления метастаза в лимфатическом узле в аксиллярной области справа по результатам гистологического исследования обусловлено тройным негативным раком молочной железы.
•  
  Мультидисциплинарный консилиум рекомендовал: Продолжить системную терапию препаратом рибоциклиб (доза снижена из‑за рецидивирующей нейтропении) 200 мг 2 раза в сутки перорально 3 недели приема/1 неделя перерыва с добавлением анастрозола 1 мг в сутки перорально для контроля люминального B HER2-негативного клона опухоли. Удалить хирургическим путем лимфатический узел в правой подмышечной области, в котором обнаружен метастаз тройного негативного рака молочной железы.

Заключение

•  
  Рак молочной железы может носить гетерогенный характер, со множеством сосуществующих злокачественных клонов.
•  
  Тактика лечения пациенток, страдающих раком молочной железы, должна обсуждаться на мультидисциплинарном консилиуме.
•  
  Не все клинические случаи, встречающиеся в реальной практике, могут быть отражены в клинических рекомендациях, поэтому чрезвычайно важно решение, принимаемое клиницистом вместе с мультидисциплинарным консилиумом в соответствии с предпочтениями пациентов.
•  
  Выбор схемы лечения люминального B HER2-отрицательного рака молочной железы был сделан в соответствии с оптимальным протоколом лечения опухоли этого подтипа, при котором ожидается эффективный контроль заболевания.
•  
  Отсутствовали признаки висцерального криза, острого, угрожающего жизни состояния, требующего назначения химиотерапии.
•  
  Пациентка выражает желание продолжать терапию по схеме «Кискали + анастрозол» по причине хорошей переносимости и явно эффективного контроля заболевания, а также меньшего количества обязательного посещения больницы.
•  
  Препарат рибоциклиб продемонстрировал удовлетворительные результаты в терапии распространенного гетерогенного рака молочной железы².
•  
  Схема «рибоциклиб + анастразол» обуславливает длительный контроль заболевания при хорошей переносимости лечения².

Литературные источники:

• Инструкция по медицинскому применению препарата Рисарг ЛП — 004670 от 26.08.2020. Электронный ресурс https://grls.rosminzdrav.ru/ от 13.11.2020.
• Hortobagyi GN et al. Annals of Oncology 29: 1541–1547, 2018.

Факторы риска прогрессирования

Нр-аксСпА и АС

Выявление аксСпА

Выявление ВБС

Проявления аксСпА у женщин отличаются от проявлений у мужчин