Хориоидальная неоваскуляризация

Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) — патологический механизм, который является общим для многих глазных заболеваний. Она характеризуется ростом новообразованных кровеносных сосудов из хориоидеи в субретинальный эпителий и/или субретинальное пространство¹.

ХНВ другой этиологии встречается реже, преимущественно у пациентов трудоспособного возраста. Чаще она бывает мультифокальной, иногда юкста- или экстрафовеальной локализации с рецидивирующим течением^3,4.

Классификация по Age-Related Eye Disease Study (AREDS) [18], принятая в клинических исследованиях и также используемая в клинической практике, выделяет стадии:

1. Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) — это отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон);
2. Раннюю стадию ВМД (категория 2 AREDS, ранняя сухая форма ВМД) — это множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки;
3. Промежуточную стадию ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная сухая форма ВМД) — это множество друз среднего размера, по крайней мере одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон), или ГА, не затрагивающая центральной ямки;
4. Позднюю стадию ВМД (категория 4 AREDS) — характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин):
   • наличием ГА, затрагивающей центральную зону глазного дна, — атрофическая (сухая) форма;
   • наличием ХНВ с различными проявлениями (отслойкой НЭ и/или ПЭ, отеком НЭ, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами и другими) — влажная (неоваскулярная, экссудативная) форма ВМД;
   • образованием рубцово-атрофических изменений (исход влажной формы ВМД).

На основании локализации ХНВ подразделяют на следующие типы:

•  
  ХНВ 1 типа — локализуется под ПЭ (соответствует скрытой ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ).
•  
  ХНВ 2 типа — локализуется над ПЭ (соответствует классической ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ).
•  
  К ХНВ 3 типа относят РАП, которая характеризуется началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ.

ХНВ 1 типа

Новообразованные сосуды развиваются под РПЭ (рис. 1).

Рисунок 1. ХНВ 1 типа: черные стрелки показывают рост новых капилляров из хориокапилляров через мембрану Бруха и между базальной мембраной РПЭ и утолщенным и дегенеративно измененным внутриколлагеновым слоем мембраны Бруха

ХНВ 2 типа

Новообразованные сосуды пенетрируют комплекс РПЭ/мембрану Бруха и прорастают в субретинальное пространство над РПЭ (рис. 2).

Рисунок 2. ХНВ 2 типа: черные стрелки показывают рост новых капилляров из хориокапилляров через дефект в локально поврежденной мембране Бруха в пространство под нейроэпителием вдоль участка пролиферирующего

Патогенез субретинальной неоваскуляризации

Фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) рассматривают как ключевое звено в развитии ХНВ (рис. 3).

Рисунок 3. Патогенез субретинальной неоваскуляризации

Роль VEGF в формировании ХНВ

VEGF — это мощный митоген для эндотелиальных клеток, стимулирующий пролиферацию, миграцию и формирование каналов, что в свою очередь приводит к росту новых кровеносных сосудов. С повышенной выработкой VEGF связано развитие многих глазных заболеваний, таких как ВМД, диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных и окклюзия вен сетчатки⁷.

VEGF связан со множеством цитокинов в каскаде воспаления, таких как⁸:

•  
  NF-κB;
•  
  ИЛ-1β;
•  
  TNF-α;
•  
  ИЛ-6;
•  
  ИЛ-8;
•  
  TGF-β2.

Макрофаги, концентрирующиеся вокруг неоваскулярных каналов, продуцируют TNF-α, который стимулирует продукцию VEGF РПЭ^1,9. VEGF рассматривают как ключевую молекулу в развитии ХНВ^2,8,10.

Неоваскулярная ВМД, патологическая миопия и редкие формы ХНВ

Неоваскулярная ВМД (нВМД) — офтальмологическое заболевание, развивающееся у пациентов старше 50 лет, среди которых наиболее часто наблюдается ХНВ^3,11.

Для нВМД характерно:

•  
  представляет собой 20% всех случаев ВМД и является причиной 80% случаев потери зрения¹²;
•  
  чаще поражает один глаз;
•  
  часто сопровождается резким снижением остроты зрения¹²;
•  
  несколько факторов, включая VEGF, стимулируют рост ХНВ при нВМД¹².

Патологическая миопия

Встречается у пациентов моложе 50 лет. Распространенность в мире — до 3%, является третьей наиболее частой причиной слепоты¹³.

Патологическая миопия — вторая наиболее частая причина ХНВ (5,2–11,3%), а в популяции более молодых пациентов — основная причина¹³.

Редкие формы ХНВ

Редкие формы ХНВ, как правило, встречаются у пациентов трудоспособного возраста моложе 50 лет и являются причиной потери зрения, также могут быть рецидивирующими^3,14.

Причины редких форм ХНВ:

•  
  Центральная серозная хориоретинопатия.
•  
  Разрыв хориоидеи.
•  
  Паттерн-дистрофия пигментного эпителия сетчатки.
•  
  Макулярные телеангиэктазии 2 типа.
•  
  Ретинальная ангиоматозная пролиферация.
•  
  Вителлиформная макулярная дистрофия взрослых.
•  
  Наследственные («семейные») друзы.
•  
  Ангиоидные полосы.
•  
  Хориоидальная гемангиома.
•  
  Травма.
•  
  Псевдовителлиформная макулярная дистрофия.
•  
  Болезнь Беста.
•  
  Болезнь Штаргардта.
•  
  Хориоидальный невус.
•  
  Рубец после хирургии.
•  
  Полипоидная хориоидальная васкулопатия.

Миопическая ХНВ

Миопическая ХНВ (мХНВ) обладает рядом специфических характерных признаков, отличающих ее от других подобных заболеваний, например от нВМД.

Патогенез

Точный патогенез мХНВ на данный момент остается неизвестным, но существует несколько теорий^22–28:

•  
  Механическая теория:

  •  
    Прогрессивное/избыточное удлинение передне-заднего отрезка глаза.
  •  
    Образование «лаковых трещин».
  •  
    Дисрегуляция ангиогенных факторов (VEGF).
  •  
    Стимуляция секреции VEGF пигментным эпителием за счет механического растяжения глаза.
•  
  Наследственно дегенеративная теория:

  •  
    Генетически детерминированное развитие патологической миопии.
•  
  Гемодинамическая теория:

  •  
    Диффузное истончение хориоидеи и нарушение ее перфузии.
  •  
    Развитие ишемии за счет снижения хориоидальной перфузии.
  •  
    Дисбаланс факторов ангиогенеза (VEGF).

Диагностика

•  
  Осмотр глазного дна.
•  
  Флуоресцентная ангиография:

  •  
    Основной метод диагностики мХНВ.
  •  
    Оценка стадии и активности мХНВ.
  •  
    Гиперфлуоресценция в ранней и промежуточной фазе и, в отличие от нВМД, минимальный ликедж в поздней фазе.
•  
  Ангиография с индоцианином зеленым.
•  
  Оптическая когерентная ангиография:

  •  
    Основной метод диагностики мХНВ.
  •  
    Гиперрефлективный очаг.
  •  
    Имеет ограничения в ряде клинических ситуаций при мХНВ (например, тонкая хориоидея и минимальный ликедж) → необходимо сочетать с ФАГ.
•  
  Аутофлюоресценция.

Лечение

•  
  Лазерная коагуляция сетчатки:

  •  
    Единственный метод терапии долгие годы.
  •  
    Эффективна только при экстрафовеальных поражениях²².
  •  
    Кратковременный эффект стабилизации остроты зрения^22,29,30.
•  
  Хирургия (удаление СНМ/транслокация макулы):

  •  
    Более не является предпочтительным методом терапии для большинства пациентов по причине наличия менее инвазивных манипуляций²².
  •  
    В редких случаях может быть эффективна при фовеальном фиброзе или при отсутствии ответа на другие виды терапии²².
•  
  Фотодинамическая терапия (ФДТ):

  •  
    В прошлом стандарт терапии.
  •  
    Позволяет стабилизировать, но не улучшать остроту зрения^22,31.
•  
  Anti-VEGF терапия³²:

  •  
    Ранибизумаб (одобрен к применению при мХНВ в РФ с 2014 г.).
  •  
    Афлиберцепт (одобрен к применению при мХНВ в РФ с 2017 г.).

Источники:

1. Wet AMD Progression and Treatment poster; The Angiogenesis Foundation. https://angio.org/ Accessed at Aug, 28 2019
2. Stuart, A et al. BMJ Open 2015;5:e007746.
3. Miller DG & Singerman LJ. Optom Vis Sci 2006;83:316-325.
4. Carneiro, AM et al. Ophthalmologica 2011;225:81-88.
5. Gass JDM. Am J Ophthalmol. 1994;118:285-98.
6. Freund KB, et al. Retina. 2010;30:1333–1349.
7. Penn JS, et al. Prog Retin Ey e Res. 2008; 27: 331-71.
8. Gulati N, et al. Br J Ophthalmol 2011;95:162-165.
9. Oh H, et al. Inv est Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:1891-8.
10. Adamis PA & Shima DT. Retina 2005; 25:111-8.
11. Cohen SY, et al. Ophthalmology 1996;103:1241–1244.
12. Rapid diagnosis in ophthalmology, Retina by Rogers, AH, and Duker, JS. Series ed. Duker JS and Macsai MS. 2008;pp 16-18. Elsev ier Inc.
13. Wong TY, et al. Am J Ophthalmol 2014;157:9–25.
14. Spaide RF. Curr Opin Ophthalmol 1999;10:177–81.
15. T.Y .Y .Lai et al. Retina 38:1464–1477, 2018.
16. Silv a R. Ophthalmologica 2012;228:197-213.
17. Gao LQ, et al. Arch Ophthalmol 2011;129:1199-204.
18. Liu HH, et al. Ophthalmology 2010;117:1763-8.
19. Curtin BJ, Karlin DB. Trans Am Ophthalmol Soc 1970;68:312-34.
20. Hayashi K, et al. Ophthalmology 2010;117:1595-611.
21. Neelam K, et al. Prog Retin Ey e Res 2012;31:495-525.
22. Ohno-Matsui K, et al. Br J Ophthalmol 2003 87:570-73.
23. Tong J-P, et al. Am J Ophthalmol 2006;141:456-62.
24. Kim YM, et al. Eye 2011;25:937-46.
25. Seko Y , et al. Inv est Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 3287–3291.
26. Kobay ashi T, Ikuno Y . Br J Ophthalmol 2010; 94: 611–615.
27. Aky ol N. Can J Ophthalmol 1996; 31: 113–119.
28. Virgili G, et al. Cochrane DatabaseSyst Rev 2005;4:Art. No.:CD004765.
29. Parodi MB, et al. Arch Ophthalmol 2010;128:437-42.
30. Blinder KJ, et al. Ophthalmology 2003;110:667-73.
31. Mitry D, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250:3-13.
32. А. Г. Щуко, Н. В. Зайцева, Т. Н. Юрьева и др. Влияние иммунологических факторов на механизмы формирования миопической хориоидальной неоваскуляризации. Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 5-14.

400909/LUX/WEB/03.23/0