Ретинопатия недоношенных (РН) — одна из причин слепоты и слабовидения с раннего детства во всем мире, в том числе и в России. Представляет собой вазопролиферативное заболевание сетчатки недоношенных детей1,7–8.
К группе риска по развитию РН относятся дети, рожденные в сроке беременности менее 31 недели и с массой тела менее 2000 граммов.
Если учесть, что в настоящее время по международным стандартам возможно выхаживание новорожденных в сроке гестации от 22 недель и с массой тела от 500 граммов, группа риска по развитию РН достаточно обширна.
Эпидемиология
Заболевание поражает 15–20% недоношенных в год по всему миру7. Также существует тенденция к увеличению распространенности заболевания в связи с повышением частоты преждевременных родов8.
У 28 300 ‒ 45 600 новорожденных ежегодно в мире диагностируются необратимые нарушения зрения вследствие РН10.
Патогенез
Развитие РН обусловлено тем, что к моменту преждевременного рождения ребенка не успевает завершиться нормальный внутриутробный рост сосудов, и под воздействием определенных факторов (гипоксемия, гиперкапния, постнатальная кислородотерапия и др.) растут патологические сосуды и происходит неоваскуляризация сетчатки (рис. 1)1.
Рисунок 1. Патофизиология РН
Классификация
В классификацию РН входит описание зоны, стадии и типа заболевания.
Зоны
Классификация РН в зависимости от локализации с характерными особенностями каждой зоны представлена на рис. 2.
Рисунок 2. Классификация РН в зависимости от локализации
Стадии
Выделяют пять стадий РН:
-
I — появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Белесоватая линия расположена в плоскости сетчатки и гистологически представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток;
-
II — формирование вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя вал сероватого или белого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным за счет проникших в него сосудов. При «плюс-болезни» сосуды сетчатки перед валом, как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся и образуют артериовенозные шунты — симптом «щетки» на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела;
-
III — характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенных за пределами сетчатки над валом;
-
IV — частичная отслойка сетчатки — отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер. Она возникает за счет как серозно-геморрагического компонента, так и формирующейся тракции со стороны новообразованной фиброваскулярной ткани. Подразделяется на стадии:
-
IVa — без вовлечения макулярной области,
-
IVb — с вовлечением макулы;
-
-
V — полная, или тотальная, отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией новообразованной фиброваскулярной ткани (кпереди от экватора), а также выраженной деструкцией собственно стекловидного тела, появлением в нем полостей, пустот, отслойка сетчатки, как правило, носит «воронкообразный» характер. Принято различать открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки сетчатки.
Выделяют прогностически неблагоприятную форму РН — «плюс-болезнь», симптомами которой являются расширенные полнокровные извитые сосуды, образующие аномальные ветвления и артериовенозные шунты. Осмотр глазного дна при этом может быть затруднен из-за ригидности зрачка, неоваскуляризации радужки и экссудации в стекловидное тело. Наличие «плюс-болезни» говорит о возможном неблагоприятном течении заболевания2.
Типы
В клинической практике особое внимание уделяется типу РН, поскольку от этого во многом зависит тактика ведения пациента.
-
К первому типу относится любая стадия РН в первой зоне с «плюс-болезнью» и любой вариант третьей стадии в первой зоне, а также вторая и третья стадии во второй зоне с «плюс-болезнью».
-
Ко второму типу относятся первая и вторая стадии в первой зоне без «плюс-болезни» и третья стадия во второй зоне без «плюс-болезни».
Первый тип ретинопатии недоношенных нуждается в лечении, второй — в наблюдении3.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании исследования при расширенном зрачке с использованием следующих инструментов:
-
векорасширитель;
-
склеральный депрессор;
-
линза +28 дптр (для идентификации зон).
При подозрении на ретинопатию офтальмологический осмотр младенца проводят каждые 2 недели до завершения процесса васкуляризации. При появлении первых признаков ретинопатии обязателен еженедельный осмотр, при «плюс-болезни» — 1 раз в 3 дня.
Тактика лечения
Одним из первых вариантов лечения РН стала криотерапия, которая применялась в первую очередь на третьей стадии с «плюс-болезнью»4. Однако с появлением лазеркоагуляции сетчатки криотерапия отошла на второй план, поскольку характеризовалась большим количеством нежелательных явлений5. Хирургическое лечение может применяться на четвертой или пятой стадии, когда появляется отслойка сетчатки (табл. 1)4.
Таблица 1 — Терапевтические опции при РН
| Криотерапия1 | Лазер1,2 | Хирургия1 |
|
|
Склеральные скобы
Витрэктомия
|
В настоящее время к одному из перспективных методов лечения РН относят анти-VEGF-терапию. Первое в мире клиническое исследование RAINBOW, сравнивающее результаты применения ранибизумаба с текущим стандартом терапии (лазером), показало высокую терапевтическую эффективность препарата (80% против 66%)6,7. Профиль безопасности соответствовал ожидаемому в популяции недоношенных6,7.
Исходы заболевания
У недоношенных наблюдаются полиорганные осложнения в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении — в том числе и РН, являющаяся одной из частых причин предотвратимой слепоты у детей.
-
Тяжелая ретинопатия недоношенных приводит к потере зрения вплоть до развития слепоты.
-
При отсутствии лечения в большинстве случаев непролиферативной РН наблюдается ее регресс, но даже непролиферативное заболевание может приводить к нарушениям зрения.
-
У новорожденных, которые подвергались терапии транспупиллярным лазером, наблюдается повышенный риск развития миопии (до 70% случаев).
-
Стадия 3 РН требует более агрессивного лечения.
Источники:
- Retinopathy of Prematurity, https://eyewiki.aao.org/Retinopathy_of_Prematurity#Aggressive_Posterior_ROP_.28AP-ROP.29.
- Ретинопатия недоношенных, активная фаза: клин. Рекомендации МЗ РФ. – Москва, 2017. – 32 с.
- Jefferies AL. Paediatr Child Health. 2016;21(2):101-8.
- Retinopathy of Prematurity Ophthalmologic Approach, https://emedicine.medscape.com/article/1225022-treatment#d7.
- Facts About Retinopathy of Prematurity, https://www.nei.nih.gov/health/rop/rop.
- Stahl A, Lepore D, Fielder A, et al. Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very low birthweight infants with retinopathy of prematurity (RAINBOW): an open‑label randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 12. pii: S0140-6736(19)31344-3. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31344-3.
- RAINBOW Study: RAnibizumab Compared With Laser Therapy for the Treatment of INfants BOrn Prematurely With Retinopathy of Prematurity (RAINBOW): https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02375971?term=RAINBOW&rank=1.
- WHO. Preterm birth 2016 Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/ (Accessed April 16, 2019).
- Ludwig CA, et al. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48:553–62.
- Blencowe H, et al. Pediatric Research. 2013; 74 Suppl 1: 35–49l.
536119/VSI/WEB/10.22/0