1. Терапевтические области
  2. Системный мастоцитоз

Системный мастоцитоз

Мастоцитоз — гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются чрезмерной пролиферацией и накоплением клональных (неопластических) тучных клеток (ТК) в одном или нескольких органах1.

Для мастоцитоза характерны разнообразные клинические проявления и вариабельность клинического течения заболевания. У большинства пациентов отмечаются кожные очаги мастоцитоза (кожный мастоцитоз), также могут быть поражены один или несколько внутренних органов, включая костный мозг, — системный мастоцитоз (СМ)2.

СМ — тяжелое редко диагностируемое заболевание. Согласно расчетным оценкам, заболеваемость СМ составляет 0,89 на 100 000 населения (95% доверительный интервал (ДИ): 0,82–0,97)3. У большинства пациентов наблюдается индолентный СМ, на долю распространенных форм СМ приходится небольшая часть случаев.

 

Классификация заболевания

 

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выделяют следующие подтипы мастоцитоза в зависимости от клинической картины4,5:

Кожный мастоцитоз:

  •  
    макулопапулезный (ранее — пигментная крапивница);
  •  
    диффузный;
  •  
    кожная мастоцитома.

Системный мастоцитоз (СМ):

  •  
    индолентный (вялотекущий) (ИСМ);
  •  
    тлеющий (ТСМ);
  •  
    системный мастоцитоз с ассоциированным гематологическим заболеванием (СМ-АГЗ);
  •  
    агрессивный (АСМ);
  •  
    тучноклеточный лейкоз (ТКЛ).

Саркома тучных клеток.

Подтипы СМ-АГЗ, АСМ и ТКЛ выделяют в отдельную группу под общим названием «распространенный системный мастоцитоз» (рСМ). Как правило, у пациентов с рСМ ожидается неблагоприятный прогноз течения заболевания и низкая продолжительность жизни при отсутствии своевременно начатой терапии6.

 

Диагностика СМ

 

При подозрении на СМ рекомендовано проведение таких диагностических мероприятий, как2,6,7:

  • физикальный осмотр (изучение состояния кожи, уточнение наличия признака Дарье);

  • общий (клинический) анализ крови с лейкоцитарной формулой;

  • биохимический анализ с измерением базального уровня триптазы в сыворотке;

  • молекулярные исследования для выявления или исключения мутации KIT D816V в образцах периферической крови или костного мозга;

  • морфологическое исследование КМ для выявления инфильтратов и морфологии ТК;

  • иммуногистохимическое исследование КМ (экспрессия CD117, CD25 и/или CD2) для выявления неопластических ТК.

Диагностика мастоцитоза регламентирована критериями, изложенными в классификации ВОЗ 2017 г. Диагноз подтверждается при наличии одного большого и одного малого или трех малых критериев1:

  •  
    Большой критерий — мультифокальные плотные инфильтраты, состоящие из тучных клеток (кластеры ≥ 15% ТК), определяемые при морфологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга и (или) других органов.
  •  
    Малые критерии:
    •  
      В трепанобиоптатах КМ или других органов обнаруживают > 25% ТК, расположенных в инфильтрате, имеющих веретеновидную форму или атипичную морфологию; или в мазках, полученных из аспирата КМ, более 25% ТК имеют незрелую или атипичную морфологию;
    •  
      Выявление активирующей точечной мутации кодона 816 гена c-KIT в клетках КМ, крови или других органов;
    •  
      Мастоциты КМ, крови или других органов, помимо нормальных маркеров ТК, экспрессируют CD25 часто в сочетании с CD2;
    •  
      Концентрация триптазы в сыворотке крови постоянно превышает 20 нг/мл (за исключением случаев мастоцитоза, ассоциированного с клональным заболеванием других клеточных гемопоэтических линий, при которых данный параметр не учитывается).

После установления диагноза СМ для определения подтипа заболевания используют B- и C-признаки:

  •  
    B-признаки (относятся к числу ТК):
    •  
      > 30% ТК в биоптате КМ и общий уровень сывороточной триптазы > 200 нг/мл;
    •  
      Признаки дисплазии/миелопролиферации со стороны ростков, не относящихся к ТК, но недостаточные для диагностирования ассоциированного гематологического новообразования, при нормальных или слегка измененных гематологических показателях;
    •  
      Пальпируемая гепатомегалия, спленомегалия или лимфаденопатия без нарушения функции органов.
  •  
    C-признаки (относятся к поражению органов ТК):
    •  
      Цитопении: абсолютное число нейтрофилов (АЧН) < 1 × 109/л, гемоглобин < 10 г/дл или тромбоциты < 100 × 109/л;
    •  
      Пальпируемая гепатомегалия с нарушением функции печени, асцитом и/или портальной гипертензией;
    •  
      Поражение скелета: крупные остеолитические очаги, с патологическими переломами или без них;
    •  
      Пальпируемая спленомегалия с гиперспленизмом;
    •  
      Мальабсорбция с гипоальбуминемией и потерей веса.

При наличии только B-признаков ставится диагноз ИСМ (менее 2 признаков) или ТСМ (2 и более признака).
При наличии 1 и более С-признаков и менее 20% ТК в мазке КМ ставится диагноз АСМ, если же доля ТК в мазке составляет более 20% ТК, ставится диагноз ТКЛ1,2,8.

 

Лечение СМ

 

В зависимости от клинического варианта мастоцитоза у пациента алгоритмы лечения могут включать в себя следующие компоненты:

наблюдение;

симптоматическая терапия;

гемозаместительная терапия;

цитостатическая терапия;

трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Также при выборе схемы лечения необходимо учитывать наличие тяжелых форм СМ или риска их развития. Пациентам высокого риска с ИСМ рекомендован более тщательный контроль симптомов заболевания (каждые 3–6 месяцев), а в случае подозрения на прогрессирование рекомендовано проведение повторного исследования КМ и лабораторных исследований молекулярных маркеров, ассоциированных с заболеванием1,6.

Важно учесть, возможно ли проведение алло-ТГСК у конкретного пациента. Данный метод лечения позволяет увеличить общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования у части пациентов. Проведение алло-ТГСК целесообразно при наличии рецидивирующего/рефрактерного АСМ, ТКЛ, а также в случае СМ-АГЗ, когда лечение ассоциированного гематологического заболевания требует проведения алло-ТГСК1.

Алгоритм лечения мастоцитоза

Рисунок 1. Алгоритм лечения мастоцитоза1,8,11

Примечание.

СМ — системный мастоцитоз; ТСМ — тлеющий СМ; ИСМ — индолентный СМ; АСМ — агрессивный СМ; ТКЛ — тучноклеточный лейкоз; АГЗ — ассоциированное гематологическое заболевание; ИФН — интерферон; ПХТ — полихимиотерапия.

 

Список литературы:

 

  • Melikyan A.L. et al. National clinical recommendations for the diagnosis and treatment of mastocytosis. Russian journal of hematology and transfusiology 66, (2021).
  • Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults: 2019 update on diagnosis, risk stratification and management. American Journal of Hematology (2018). doi:10.1002/ajh.25371
  • Cohen S.S. et al. Epidemiology of systemic mastocytosis in Denmark. British Journal of Haematology 166, (2014).
  • WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. vol. 2 (2016).
  • Arber D.A. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 127, (2016).
  • Valent P. et al. Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected mastocytosis: a proposal of the European Competence Network on Mastocytosis. Allergy 69, (2014).
  • Arock M. et al. KIT mutation analysis in mast cell neoplasms: recommendations of the European Competence Network on Mastocytosis. Leukemia 29, (2015).
  • Gotlib J. et al. International Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment (IWG-MRT) & European Competence Network on Mastocytosis (ECNM) consensus response criteria in advanced systemic mastocytosis. Blood 121, (2013).
  • Valent P. et al. Multidisciplinary Challenges in Mastocytosis and How to Address with Personalized Medicine Approaches. International Journal of Molecular Sciences 20, (2019).
  • Ustun C. et al. Consensus Opinion on Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation in Advanced Systemic Mastocytosis. Biology of Blood and Marrow Transplantation 22, (2016).
  • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Systemic Mastocytosis (2019). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/mastocytosis.pdf

667432/HEMA/DIG/06.2023/0

Оцените материал: 
Нет оценок
Гематология